SURAT PENDAFTARAN ANGGOTA PANWASLU

KECAMATAN TANJUNG LUBUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Uuntriza

Jenis Kelamin : laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Lampung, 16 Mei 1991

Usia : 26 Tahun

Pekerjaan/ Jabatan : wiraswasta

Alamat : Pulau gemantung Kecamatan Tanjung Lubuk Kab. OKI

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan Tanjung
Lubuk berdasarkan pengumuman Tim Pokja Anggota Panwaslu Kabupaten Ogan Komering Ilir
Nomor 03/Bawaslu.Prov.SS-09/0101/1X/2017 Tanggal 20 September 2017.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

undangan – undangan Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum Yaitu :

1. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

2. Fotocopi Ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan / dilegalisir oleh instansi yg
berwenang
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar.
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH)
5. Surat pernyataan
6. Keterangan atau sertifikat kompetensi

Dibuat di : Pulau gemantung

Pada tanggal : 26 September 2017
Pendaftar,

(Uuntriza)
⃰diisi sesuai dengan wilayah

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN TANJUNG LUBUK

1. Nama : Uuntriza
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
 3. Tempat Tgl.Lahir/Usia : Lampung, 16 Mei 1991 / 26Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Honor
5. Agama : Islam
6. Alamat : Pulau gemantung Kecamatan Tanjung Lubuk Kab. OKI
7. Status Perkahwinan : a. Belum/sudah/pernah kawin*
b. Nama istri/suami
8. Riwayat pendidikan : a. SD Negeri 2 Pulau Gemantung
b. SMP Negeri 1 Tanjung lubuk
c. SMA Negeri 1 Tanjung Lubuk
d. DIII Keperawatan
9. Pengalaman Pekerjaan : Honor di DINKES Puskesmas Pengarayan.
10. Pengalaman Organisasi : Ikatan Alumni Yayasan SApta Karya Palembang
11. Penghargaan yang pernah :
Diperoleh terkait kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti- Bukti)
12. Karya Tulis Terkait dengan :
Kepemilihan disertai photo
Copy bukti-bukti jika ada
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu/Kecamatan Tanjung Lubuk.

Pulau Gemantung, 26 September 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Uuntriza

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Uuntriza
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Lampung, 16 Mei 1991
Usia : 26 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Honor / Perawat terampil Puskesmas Pengarayan
Alamat : Pulau Gemantung kec. Tanjung Lubuk Kab. OKI
Menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa saya :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik
3. Tidak lagi menjadi anggota partai dalam 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah
Menjadi anggota politik
4. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota Tim Kampanye salah satu pasangan
calon presiden atau wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan
perwakilan daerah dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta calon kepala daerah dan
wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang
dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah dan
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karna melakukan tindakan pidana yang diancam dengan penjara 5
 (lima) tahun atau lebih
6. Bersedia bekerja penuh waktu
7. Kesedian untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan dipemerintah dan badan usaha
milik negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan jika terpilih dan
8. Tidak berada dalam ikatan perkahwinan dengan sesama pemilu.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan semestinya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Tanjung Lubuk

Dibuat di : Pulau Gemantung

Pada tanggal : 26 September 2017
Yang Membuat Pernyataan,

(Uuntriza)

SURAT PENDAFTARAN ANGGOTA PANWASLU

KECAMATAN TANJUNG LUBUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Uuntriza

Jenis Kelamin : laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Gemantung, 16 Mei 1991

Usia : 26 Tahun

Pekerjaan/ Jabatan : Wiraswasta

Alamat : Pulau Gemantung Kecamatan Tanjung Lubuk Kab. OKI

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan Tanjung
Lubuk berdasarkan pengumuman Tim Pokja Anggota Panwaslu Kabupaten Ogan Komering Ilir
Nomor 03/Bawaslu.Prov.SS-09/0101/1X/2017 Tanggal 20 September 2017.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

undangan – undangan Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum Yaitu :

7. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

 8. Fotocopi Ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan / dilegalisir oleh instansi yg
berwenang
9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar.
10. Daftar Riwayat Hidup (DRH)
11. Surat pernyataan
12. Keterangan atau sertifikat kompetensi

Dibuat di : Pulau Gemantung

Pada tanggal : 26 September 2017
Pendaftar,

⃰diisi sesuai dengan wilayah ( UUNTRIZA)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN TANJUNG LUBUK

1. Nama : Pulau Gemantung

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tgl.Lahir/Usia : Pulau Gemantung, 16 Mei 1991/ 26 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Pulau Gemantung Kecamatan Tanjung Lubuk Kab. OKI
7. Status Perkahwinan : Belum kawin
8. Riwayat pendidikan : a. SD Negeri 2 Pulau Gemantung
b. SMP Negeri 1 Tanjung Lubuk
c. SMA Negeri 1 Tanjung Lubuk
d. DIII Keperawatan
9. Pengalaman Pekerjaan : Honorer Puskesmas Pengarayan
10. Pengalaman Organisasi :
11. Penghargaan yang pernah :
Diperoleh terkait kepemiluan
(jika ada)
(disertai photo copy bukti-
Bukti)
12. Karya Tulis Terkait dengan :
Kepemilihan disertai photo
Copy bukti-bukti jika ada
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu/Kecamatan Tanjung Lubuk.

Pulau Gemantung, 26 September 2017

 Yang Membuat Pernyataan,

UUNTRIZA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Uuntriza
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir :Jambu Ilir, 16 Mei 1991
Usia : 26Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Honor / Perawat terampil Puskesmas Pengarayan
Alamat : Pulau Gemantung kec. Tanjung Lubuk Kab. OKI
Menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa saya :
9. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945
10. Tidak pernah menjadi anggota partai politik
11. Tidak lagi menjadi anggota partai dalam 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah
Menjadi anggota politik
12. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota Tim Kampanye salah satu pasangan
calon presiden atau wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan
perwakilan daerah dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta calon kepala daerah dan
wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang
dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah dan
13. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karna melakukan tindakan pidana yang diancam dengan penjara 5
(lima) tahun atau lebih
14. Bersedia bekerja penuh waktu
15. Kesedian untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan dipemerintah dan badan usaha
milik negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan jika terpilih dan
16. Tidak berada dalam ikatan perkahwinan dengan sesama pemilu.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan semestinya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Tanjung Lubuk

Dibuat di : Pulau Gemantung

Pada tanggal : 26 September 2017
Yang Membuat Pernyataan,

UUNTRIZA