ASUHAN GIZI UMUM

No. : 440/ /SOP-UKP/X

Dokumen /2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
: 2017
Terbit
Halaman : 1/1
Puskesmas Baharuddin, S.KM
Pengarayan NIP.19760612 199603 1003

Unit : .......................................................................
Nama Petugas : .......................................................................
Tanggal pelaksanaa : .......................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah petugas melakukan pengukuran
Antropometri pasien?
2. Apakah petugas Pengkajian status gizi pasien
berdasarkan antopometri melalui pengukuran tinggi
badan/panjang badan, berat badan, lingkaran
lengan atas (LILA) dan lain-lain sesuai kebutuhan?.
3. Apakah petugas Pengkajian status gizi pasien
berdasarkan pemeriksaan laboratorium yang
berhubungan dengan penyakitnya seperti: Kadar
Hb, Kadar Glukosa, Kadar Urite acid, Kadar
Kolesterol?.
4. Apakah petugas Menentukan diagnosa gizi pasien?.
5. Apakah petugas kebutuhan gizi dan jenisdiet pasien
sesuai status gizi dan penyakitnya.
6. Apakah petugas konseling gizi dan edukasi cara
pemberian makanan pasien?.
7. Apakah petugas pencatatan dalam pelaporan?.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..........................%

................................
Petugas/Auditor

...................................

NIP. ...................................
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
PASIEN SELAMA PROSES
RUJUKAN
No. : 440/ /SOP-UKP
Dokumen /X/2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
: 2017
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas Baharuddin, S.KM
Pengarayan NIP.19760612 199603 1003

Unit : ...............................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal pelaksanaan : ...............................................................................
No Kegiatan Ya Tidak Ket
1. Apakah Petugas mengidentifikasi pasien yang akan
dirujuk ke rumah sakit, Rujukan berupa :
a. Rujukan klinis (kasus gawat darurat non gawat
darurat)?.
b. Rujukan diagnostic?.
c. Rujukan konsultatif?.
2. Apakah Petugas unit layanan memberikan
penjelasan alasn pasien dirujuk (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, rujukan konsultatif)?.
3. Apakah Petugas meminta persetujuan kepada
pasien dan keluarga untuk dirujuk dan
menandatangani inform concent?.
4. Apakah Petugas unit layanan menghubungi rumah
sakit yang dituju (untuk pasien emergensi)?.
5. Apakah Petugas menayakan jaminan kesehatan
yang digunakan (BPJS, Jamsoskes, Umum), Form
rujukan terlampir?.
6. Apakah Petugas melengkapi administrasi rujukan,
mengisi data-data pasien dalam form rujukan
terlampir.
7. Apakah Petugas mendokumentasi kebuku register
rujukan?.
8. Apakah Petugas Form rujukan klinis diberikan
kepetugas unit layanan, untuk rujukan diagnostic
dan konsultatif diberikan kepasien atau keluarga?.
9. Apakah Petugas unit layanan membawa form
rujukan klinis dan memonitoring pasien selama
dirujuk (untuk pasien emergensi)?.
10. Apakah Petugas mendampingi pasien saat dirujuk :
a. Perawat bila pasien umum (untuk pasien
emergensi)?.
b. Petugas mengantar pasien kerumah sakit
yang dituju (untuk pasien emergensi)?.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ..........................%
................................
Petugas/Auditor

...................................

NIP. ...................................
 TRANSPORTASI RUJUKAN
No. : 440/ /SOP-
Dokumen UKP/X/2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
: 2017
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas Baharuddin, S.KM
Pengarayan NIP.19760612 199603 1003

Unit : .......................................................................
Nama Petugas : .......................................................................
Tanggal pelaksanaan : .......................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah Petugas Memastikan pasien perlu dirujuk
sesuai dengan kriteria pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk ?.
2. Apakah Petugas memastikan bahwa pasien dan
keluarga pasien bersedia dirujuk kefasilitas rujukan?.

3. Apakah petugas memastikan pasien yang dirujuk

perlu didampingi oleh petugas yang kompeten serta
diantar dengan ambulance, sesuai dengan SOP
Rujukan pasien emergensi ?.

4. Apakah Petugas berkoordinasi dengan fasilitas

rujukan, memastikan bahwa fasilitas rujukan
bersedia menerima pasien yang dirujuk ?.
5. Apakah Petugas mempersiapkan dan melengkapi
surat rujukan, surat persetujuan rujukan, resume
klinis sesuai dengan SOP rujukan, membuat rincian
biaya penggunaaan ambulance sesuai dengan
perda yang berlaku ?.
6. Apakah Petugas menjelaskan tentang administrasi
yang harus dilengkapi untuk rujukan ?.
7. Apakah keluarga pasien melengkapi administrasi
rujukan untuk pasien yang tidak dijamin biaya
ambulan maka pasien dan keluarganya
berkewajiban melakukan pelunasan biaya
ambulan?.
8. Apakah Petugas lain segera menghubungi sopir
ambulan dan menyiapkan alat medis dan obat-obat
yang diperlukan dalam proses rujukan?.
9. Apakah sopir ambulan memastikan ambulan dalam
keadaan baik dan layak digunnakan?.
10. Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi
stabil pada saat dirujuk dan selama proses merujuk,
petugas terus memonitor kestabilan kondisi pasien?.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ..........................%
................................
Petugas/Auditor

.....................................
NIP. ..................................
 RUJUKAN
No. : 440/ /SOP-UKP
Dokumen /X/2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
: 2017
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas Baharuddin, S.KM
Pengarayan NIP.19760612 199603 1003

Unit : ...............................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal pelaksanaan : ...............................................................................
No Kegiatan Ya Tidak Ket
1. Apakah Petugas mengidentifikasi pasien yang akan
di rujuk ke Rumah Sakit berupa :
a.Rujukan klinis ( kasus gawat darurat,non darurat)?
b.Rujukan diagnostik ?
c.Rujukan Konsultatif ?
2. Apakah Petugas unit layanan memberikan
penjelasan alasan pasien di rujuk ( rujukan klinis ,
rujukan diagnostik ,rujukan konsultatif) ?.
3. Apakah Petugas meminta persetujuan kepada
pasien dan keluarga untuk di rujuk dan menanda
tangani inform consent ?.
4. Apakah Petugas memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga tentang alternatif rumah sakit
kelas C ?.
5. Apakah Petugas unit layanan menghubungi rumah
sakit yang di tuju ?.
6. Apakah Petugas menanyakan jaminan kesehatan
yang di gunakan (BPJS, jamsoskes,Umum ) ?.
7. Apakah Petugas melengkapi administrasi rujukan,
mengisi data pasien dalam fortm rujukan sesuai
jaminan kesehatan yang di gunakan ?.
8. Apakah Petugas mendokumentasi ke buku register
rujukan ?.
9. Apakah Form rujukan klinis di berikan kepada
petugas unit layanan untuk rujukan diagnostik dan
konsultatif di berikan pasien atau keluarga ?.
10. Apakah Petugas unit layanan membawa form
rujukan klinis dan monitoring pada pasien selama di
rujuk ?.
11. Apakah Petugas mendampingi pasien saat di rujuk :

a. Perawat bila pasien umum ?.

b. Bidan bila pasien kebidanan ?.

12. Apakah Petugas mengantar pasien ke Rumah Sakit

yang di tuju ?.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ..........................% ...............................

Petugas/Auditor
...................................

NIP. ...................................
 PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN
PASIEN
No. : 440/ /SOP-UKP
Dokumen /X/2017
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
: 2017
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas Baharuddin, S.KM
Pengarayan NIP.19760612 199603 1003

Unit : ...............................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal pelaksanaan : ...............................................................................
No Kegiatan Ya Tidak Ket
1. Apakah Petugas menentukan diagnosa, rencana
terapi atau tindakan ?.
2. Apakah Petugas memberikan penyuluhan kepada
pasien atau keluarga tentang :

 Informasi penyakit yang di derita pasien ?.

 Penggunaan obat secara aman dan efektif ?
 makanan yang di anjurkan dan makanan
yang dilarang dikonsumsi ?.
 Mengenai hal-hal yang dilarang dan
dianjurkan untuk dilakukan ?.
 Memeriksa diri secara teratur atau control ?.
 Menghimbau kepada keluarga pasien agar
mengawasi dan mengingatkan kepada
pasien agar pengobatan efektif ?.
 PHBS ?.

3. Apakah Petugas selesai melakukan penyuluhan

dalam asuhan pasien, danmencatat kegiatan dalam
rekam medis ?.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..........................%

................................
Petugas/Auditor

...................................

NIP. ...................................