PROBLEM ORIENTED MEDICAL REPORT STASE IKA

Nama : By A. Tanggal pemeriksaan : -03-2017

Usia : 15 bulan
Alamat : Bandar Kediri
Summary of database Clue and cue Problem list Initial diagnosis Planning
Diagnosis Therapy Monitoring education
Identitas : - diare, 7-10x 1. Diare akut Diare akut e.c - DL - Oralit 50-100 - Keluhan - Edukasi
By laki-laki; 6bln; 7,6 kg -febris virus tanpa - Feses mL setiap BAB pasien penyakit yg
-meteorismus dehidrasi lengkap cair - Vital sign diderita pasien
Anamnesis : -BU meningkat DD : - Kultur - Zink 1 x 10 mg (T, N, RR) beserta
Keluhan utama : BAB cair/ -turgor normal Feses/Da - Paracetamol Syr komplikasi
mencret -mata tidak - Diare akut e.c rah - Edukasi
cowong bakteri tanpa - Serum 3x ½ cth
tindakan yg
RPS : pasien datang dengan dehidrasi elektrolit dilakukan ortu
dengan keluhan mencret. bila anak
Mencret mulai 1 hari sebelum - Diare akut e.c mengalami
MRS sekitar pukul 14.00 siang. parasit tanpa diere, harus
dehidrasi tetap minum
Sehari mencret sebanyak 7-10x
cukup
dengan konsistensi cair, ampas - Usahakan ibu
(+), lender (+), darah (-), bau mencuci tangan
busuk (-), warna kuning- - sebelum
kecoklatan. Keluhan lain memberi
Sebelum mencret pagi harinya makan anak,
badan panas dan sudah dibawa setelah dari
nkamar mandi
ke bidan terdekat lalu oleh
dan anak
bidan diberi obat (keluarga lupa mencuci tangan
nama obatnya dan tidak di setelah
bawa), panas sempat turun memegang
tetapi mencret tetap dan badan sesuatu.
kembali panas. Batuk (-), pilek - Jaga kebersihan
(-), mual (-), muntah (-), saat makanan, selalu
memasak
mencret pasien masih mau
makanan
makan dan minum ASI +, dengan matang,
pasien rewel, BAK (+) seperti dan mencuci
biasa banyak tidak berkurang bersih peralatan
dan warna kuning bening. makan
- Memberitahu
RPD : (-) ke orang tua
Bahwa ASI dan
Riw. Alergi : - makanan seusia
pasien tetap
RPK : Tidak ada yang sakit diberikan untuk
seperti ini pengganti
nutrisi yang
RPsos : rumah pribadi, tembok, hilang.
lantai keramik, MCK pribadi

R. nutrisi : ASI eksklusif sampai

usia 6 bulan ini, bubur lumat di
mulai saat usia 6 bulan ini
sehari bubur lumat 2-3x/hari

R. tumbuh kembang :

Motorik kasar : sudah bisa

kembali terlentang setelah
tengkurap

Motorik halus : menggenggam

mainan

Bahasa : Menirukan bunyi

R.imunisasi : ibu mengatakan

imunisasi yang kurang hanya
campak

R.kelahiran : Pasien merupakan

anak pertama, pada masa
kehamilan ibu pasien rutin
kontrol ke bidan. Lahir aterm
spontan, langsung menangis
dengan BBL 3300 gram

Pmx.fisik :
KU: rewel
Kesadaran : composmentis
VS: N 120x/mnt, Tax 38,8 oC
RR 28x/mnt
BB : 7,6 kg
LK : 46 cm
PB : 62,5 cm
LLA : 14 cm
-K/L : a/i/c/d -/-/-/-, UUB tidak
menonjol, sekret hidung (-),
pembesaran KGB (-), mata
cowong (-), air mata (+).
-Th :
Pulmo :
I : bentuk dada simetris
P : simetris kanan kiri, stem
fremitus simetris N
P : sonor
A : ronkhi -/-, wheezing -/-
COR : normal, S1-S2 tunggal
Abd : flat, supel, hipertimpani,
Meteorismus (+) H/L tak teraba,
BU + meningkat
Ext : akral hangat kering merah,
CRT < 2detik, turgor normal