FORMAT KUISIONER
I. DATA DEMOGRAFI
A. STRUKTUR KELUARGA
Nama
Hub dg
Anggot Jns kel Umur Pend Pekerjaan Agama Imunisasi
No kk
a Klg
B. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak