DOKUMENTASI ASKEP KEPERAWATAN

Nama Kelompok : kelompok 2

NIM :

Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2016

IDENTITAS KLIEN

Nama : An.F

Umur : 14 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Status :-

Suku / Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Pendidikan :-

Gol. Darah :B

Alamat : Perum Kendal Asri Gg.07 no.12

RIWAYAT KEPERAWATAN

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama saat pengkajian : BATUK PILEK

Alasan masuk RS :-

Terapi atau operasi yang pernah dilakukan : belum pernah melakukan operasi apapun

Riwayat sebelum sakit

Penyakit yang pernah diderita : batuk dan pilek

Alergi : tidak memiliki alergi

Kebiasaan merokok : -

Riwayat kesehatan keluarga : ibu memiliki alergi dengan debu

Genogram :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik

Tanda- tanda vital :

S: 36,50C Frekuensi : 44 x/mnt

N: 120x/mnt TB : 110cm

TD : 110/70 mmHg BB : 8,3 kg

BODY SYSTEMS

B1 Pernapasan (Breating) Pemenuhan oksigenasi

Hidung

Sumbatan : ada sumbatan

Pernapasan : normal

Frekuensi : tidak normal

Irama : tidak teratur

Thorak

Penggunaan alat bantu pernapasan : tidak ada

Terapi O2 : tidak memakai O2

Tanda siasonis : tidak ada

Palpasi
Nyeri tekan : tidak nyeri tekan

Ekspansi dada : simetris

Krepitasi : tidak ada

Fokal /taktil Fremitus : Paru paru kanan : -

Paru paru kiri : -

Ictus cordis : tidak teraba

Perkusi

Suara : sonor

Auskultasi

Suara pernapasan tambahan : ronchi

Pernapasan abnormal : ada

Lokasi suara napas abnormal: paru-paru

Keluhan Klien : -

B2 Cardiovasculer (Blood)

Inspeksi

Ictus cordis : tidak tampak

Clubbing finger : tidak ada

Palpasi

CRT : < 3 detik

Peningkatan vena jugularis : tidak ada

 Odema ekstermitas atas : tidak ada

 Ekstermitas bawah : tidak ada

Keluhan :
  Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
 Sakit kepala : ada sakit kepala dengan adanya flu
 Pusing : -
 Kram kaki : -
Keluhan lainnya : -

Perkusi :

Auskultasi

Suara jantung :S1 : Lup

S2 : Dup

Suara tambahan : tidak ada

Keluhan lain : tidak ada

B3 Persyarafan (Brain)

Kesadaran :

Glasgow Coma Scale (GCS) : E: 4 V: 5 M: 6 Niai Total : 15

Disorientasi : tidak ada

Kepala dan wajah

Betuk kepala : simetris

Mata :

Sklera ikterik : ya

Conjungtiva : tidak anemis

Pupil : isokort

Pengindraan : baik

Telinga :

Pendengaran : baik
Jelaskan lokasi dang jenis gangguannya : -

Perabaan : baik

Jelaskan : dapat merangsang segala stimulus

Pemeriksaan rangsang maningeal :

Kuku duduk :-

Kernig :-

Brudzinski :-

Tes lasegue :-

Pemenuhan istirahat tidur :

Lingkaran hitam dikelopak mata :

Waktu tidur : Siang : 2 jam, malam : 9 jam

Mulai tidur siang jam 11.00 -13.00 WIB tidur malam jam 20.00 -05.00 WIB

Keluhan gangguan tidur: tidak ada

B4 Perkemihan-Eliminasi Urine (Bladder)

Intake (minum) 2000 ml /24 jam Jenis : susu dan air putih

Produksi urine : 1500 ml/24jam Frekuensi : 4 x/hari

Warna : kuning muda

Dipasang kateter : -

Palpasi VU : -

Perkusi Costa vertebra angulus : -

Keluhan lainnya : -

B5 Pencernaan – Eliminasi Alvi (Bowel)

Keluhan pencernaan : -

Intake nutrisi : Jenis diet : bubur halus dan jus buah

Porsi makan : setengah porsi makan

Frekuensi : 2x/hari

Inspeksi dan palpasi (Organ terkait sistem cerna)

Mulut : Palatum

Bibir : lembab

Lidah : bersih

Gigi : bersih

Mukosa: agak kering

Keluhan : -

Leher : tidak ada peningkatan JVP

Faring : tidak ada gangguan menelan

Abdomen : Inspeksi permukaan abdomen tidak ada lesi, peradangan.

Auskultasi

Peristaltik usus : -

Palpasi (Abdomen)

Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

Masa : tidak ada

Perkusi :

Hepar : Suara sonor batas atas di IC ke IX menyerong ke kiri batas bawah di IC ke VIII

Lien : -

Lambung / gaster : suara Timpani

Status gizi : A : -
 B:-

C:-

D:-

Inspeksi retum : -

Eliminasi (BAB) : 1 x/hari Konsistensi : lembek

Keluhan BAB : -

B6 Tulang-Otot-Integumen (Bone)

Bentuk tubuh : normal

Fraktur : -

Skala Aktifitas : ( ) 1. Mandiri

( √ ) 2. Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain

( ) 3. Memerluka bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana

( ) 4. Memerlukan bantuan dan pengawasan dan alat bantuan

( ) Tergantung secara total

Skala Mobilitas : ( ) Tingkat 0 : Mampu merawat diri sendiri secara penuh

( ) Tingkat 1 : Memerluka penggunaan alat

(√ ) Tingkat 2 : Perlu bantuan/ pengawasan orang lain

( ) Tingkat 3 : Perlu bantuan, pengawasan orang lain & peralatan

( ) Tingkat 4 : sangat tergantung & tidak dapan melakukan/

berpartisipasi dalam perawatan

Kekuatan otot : 0 = Paralisis total

1 = Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi

2 = Gerakan otot penuh mennetang gravitasi, dengan sokongan

3 = Gerakan normal menentang gravitasi

4 = Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan

5 = Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

Ekstremitas atas :

5 5

Ekstremitas bawah : 5 5

Integumen :

Warna kulit : kuning langsat

Turgor kulit : elastis

Peradangan :tidak ada peradangan

Edema : tidak ada edema

Keluhan lainnya : tidak ada

Aman dan Nyaman

Keluhan : tidak ada

Pengkajian Nyeri : tidak ada

P:-

Q:-

R:-

S:-

T:-

Personal Hygiene :

Inspeksi kebersihan badan :

Rambut : bersih

Mulut : bersih

Telinga : bersih

Genetalia : -

Kulit : bersih

Kuku : bersih
Frekuensi : Mandi : 2x/hari

Gosok gigi : -

Kramas : setiap sore

Memotong kuku : 1x/ minggu

Mengganti pakaian : 2x/hari

Keluhan lainnya : -

Sistem Reproduksi :

Inspeksi

Perkembangan Vagina : -

Rambut : -

Lesi : -

Kemerahan : -

Benjolan abnormal : -

Palpasi

Nyeri tekan : -

Menarche : -

Menopause : -

Siklus haid : - hari

Payudara : -

Psikososial

Social/Interaksi :

Dukungan keluarga : baik keluarga selalu menemani anak dalam setiap aktivitas

Dukungan kelompok/ teman/ masyarakat : hubungan sosial anak baik dapat berinteraksi

sosial dengan teman sebaya.

Reaksi saat interaksi : tertutup

Perasaan saat ini : rewel

Kontrol emosi : baik

Pola koping : adaptif

Gangguan konsep diri : -

Komunikasi

Pemeriksaan fisik terkait organ komunikasi

Mata : Inspeksi : simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Visus / ketajaman : baik

Buta warna : tidak buta warna

Keluhan / kelainan pada penglihatan : tidak ada keluhan

Telinga : Inspeksi : simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mulut : Inspeksi : bersih

Palpasi : tidak ada benjolan
Kemampuan bicara pasien : baik
Pola komunikasi : baik

PENGKAJIAN TERKAIT INFORMASI KESEHATAN

No. Pertanyaan Jawaban
1. Apakah klien pernah menerima Ya ( √ )
informasi tentang kesehatan? Tidak ( )
2. Masalah kesehatan apa yang sering Batuk ( √ )
dialami klien? Flu ( √ )
Demam ( )
Diare ( )
Lain-lain ( )
3. Apa jenis informasi kesehatan yang Imunisasi dan gizi seimbang
pernah anda peroleh?
4. Media apa ketika menerima informasi? Leaflet ( √ )
Brosur ( √ )
Power point ( )
Video ( )
Internet ( )
Lembar balik ( )
5. Siapa yang memberikan informasi Dokter ( )
kesehatan? Perawat ( )
Bidan ( √ )
Lain-lain ( )
6. Sumber informasi diperoleh dari mana? Petugas kesehatan ( √ )
Media cetak (koran, brosur, poster, leaflet)
( v)
Internet ( )
Bertanya pada orang lain ( )
Lain-lain ( )
7. Materi kesehatan apa yang pernah Kesehatan reproduksi ( )
didapatkan? Makanan sehat (√ )
Olah raga ( )
Penyakit kronis ( )
Keluarga berencana ( √ )
Imunisasi ( √ )
Lain-lain ( )
8. Menurut saudara metode apakah yang Penyuluhan ( √ )
menarik untuk penyampaian informasi? Poster/leaflet ( )
Pemutaran video/ film ( )
Website/internet ( )
Lainnya, sebutkan .......
9. Kapan terakhir menerima informasi 1 minggu lalu ( )
kesehatan? >1 minggu ( )
1 bulan ( )
>1 bulan ( )
Lain-lain ( )
 10. Bagaimana perasaan klien saat Senang (√ )
menerima informasi? Biasa saja ( )
Sedih ( )
Tidak tertarik ( )
11. Ketika menerima informasi berapa lama 1 jam (√ )
waktu yang diberikan? 2 jam ( )
3 jam ( )
>3 jam ( )
12. Bentuk informasi yang diberikan berupa Visual ( √ )
apa? Audio ( )
Audiovisual ( )
13. Setelah menerima informasi apakah ada Iya ( √ )
pelaksanaan tindak lanjut? Tidak ( )

KEBUTUHAN REKREASI
Klien merasa jenuh : iya klien merasa jenuh dengan penyakit yang dialami
Kebutuhan rekreasi / bermain : tidak terpenuhi
Waktu : -
Keluhan : kebutuhan rekreasi klien tidak terpenuhi

SPIRITUAL
Kebutuhan ibadah saat sakit : -
Keyakinan pertolongan dari tuhan dalam menghadapi situasi sakit saat ini : -
Keyakinan / kepercayaan keseimbangan penyakit : -

Terapi
Hari / tanggal :
 No Jenis obat / terapi Dosis Fungsi
1.
paracetamol

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1.
DS : - Bersihan jalan nafas
DO : Klien tampak lemas, demam, Terdapat sumbatan inefektif
Ada suara ronchi, klien mengalami jalan nafas
batuk.

2. DS: -
DO : klien tampak rewel, nafsu makan Perubahan status Ansietas
menurun. kesehatan
 DIANGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas inefektif b/d terdapat sumbatan jalan nafas

2. Ansietas b/d perubahan status kesehatan.

INTERVENSI
NO HARI/TGL DIAGNOSA INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN
TUJUAN / KRITERIA
1. Kamis, 19 Bersihan jalan nafas a. Auskultasi bunyi a. Adanya bunyi ronchi
Mei 2016 inefektif b/d terdapat nafas tambahan; menandakan terdapat
sumbatan jalan nafas. ronchi, wheezing. penumpukan sekret
Tujuan : setelah b.Berikan posisi yang atau sekret berlebih di
dilakukan tindakan nyaman untuk jalan nafas.
keperawatan selama mengurangi dispnea. b. Posisi
1x6o menit c. Ajarkan batuk memaksimalkan
diharapkan sumbatan efektif ekspansi paru dan
nafas klien berkurang. menurunkan upaya
Kriteria : pernapasan. Ventilasi
a. Frekuensi maksimal membuka
pernapasan area atelektasis dan
dalam batas meningkatkan gerakan
normal (16- sekret ke jalan nafas
20x/mnt) . besar untuk
b. Irama dikeluarkan.
pernapasn c. Fisioterapi dada/ back
normal . massage dapat
c. Kedalaman membantu
pernapasan menjatuhkan secret
normal. yang ada dijalan nafas.
d. Klien mampu
mengeluarkan
sputum secara
efektif.

Kamis, 19 Ansietas b/d a. Bina hubungan a. Hubungan saling

Mei 2016 perubahan status saling percaya antara percaya adalah dasar
kesehatan. perawat-pasien hubungan terpadu
Tujuan : setelah b. Pahami rasa takut/ yang mendukung klien
dilakukan tindakan ansietas pasien. dalam mengatasi
keperawatan selama c. Kaji tingkat perasaan cemas.
1x6o menit ansietas yang dialami b. Perasaan adalah nyata
diharapkan ansietas oleh pasien dan membantu pasien
 klien berkurang d. Temani atau atur untuk terbuka
Kriteria : supaya ada seseorang sehingga dapat
a. Pasien mampu bersama pasien sesuai mendiskusikan dan
mengidentifika indikasi. menghadapinya.
si dan e. Berikan penjelasan c. Mengetahui sejauh
menunjukkan pada pasien tentang mana tingkat
tekhnik untuk penyakitnya. kecemasan yang
mengontrol dirasakan oleh pasien.
cemas. d. Dukungan yang terus
b. Ekspresi wajah menerus mungkin
pasien membantu pasien
menunjukkan mengurangi ansietas/
berkurangnya rasa takut ke tingkat
kecemasan. yang dapat diatasi.
c. Vital sign e. Dapat mengurangi rasa
dalam batas cemas pasien akan
normal penyakitnya.

IMPLEMENTASI ( EVALUASI FORMATIF )

NO HARI/TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPONS / TTD
JAM KEPERAWATAN HASIL
1.

EVALUASI SUMATIF
NO TGL DIAGNOSA SOAP
KEPERAWATAN