KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

Jalan Soekarno Hatta 9 PO. BOX 04 Malang – 65141
Telp (0341) 404424 – 404425 Fax. (0341) 404420
Laman://www.polinema.ac.id/

FORMULIR PRESTASI
DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………......

NIM. : ………………………………………….……………….........
4x6 JURUSAN / PROGRAM STUDI : ……………………….........…/………………………............
Cantumkan
Foto Diri TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………..……………………........
Terbaru
JENIS KELAMIN : PRIA / WANITA

AGAMA : ……………………………………………………………......

NO.TELP / HP : ..................................................................................................

E-MAIL : ..................................................................................................

ALAMAT RUMAH : ..................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

No Keahlian yang dimiliki di bidang akademik

No Keahlian yang dimiliki di bidang akademik

**Prestasi yang pernah diraih di bidang akademik

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. BOX 04 Malang – 65141
Telp (0341) 404424 – 404425 Fax. (0341) 404420
Laman://www.polinema.ac.id/

Lingkup Tahun
Nama Kegiatan Tingkat Prestasi (sekolah, daerah, nasional, (urutkan dari yang
internasional) terbaru)

**Prestasi yang pernah diraih di bidang akademik

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. BOX 04 Malang – 65141
Telp (0341) 404424 – 404425 Fax. (0341) 404420
Laman://www.polinema.ac.id/

Lingkup Tahun
Nama Kegiatan Tingkat Prestasi (sekolah, daerah, nasional, (urutkan dari yang
internasional) terbaru)

NB : **( Harap melampirkan 3 lembar foto copy sertifikat / piagam prestasi /surat rekomendasi/surat
penghargaan)
Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, apabila dikemudian hari diketahui
data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. BOX 04 Malang – 65141
Telp (0341) 404424 – 404425 Fax. (0341) 404420
Laman://www.polinema.ac.id/

Malang,….........................2016

(……………………................)

Ketentuan :
1. Formulir di cetak terlebih dahulu, dan disi dengan tulis tangan
2. Formulir dan fotocopy sertifikat/piagam/surat rekomendasi/surat penghargaan di letakkan dalam satu map plastik.
3. Formulir dikumpulkan pada saat absensi upacara penerimaan mahasiswa baru