I.

Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Usia : 58 tahun
Alamat : Ciomas I
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang las
Status : Menikah
Suku : Sunda

II. Anamnesa
A. Keluhan Utama
Demam
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan utama demam sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam dirasakan naik turun dan munculnya tidak menentu.
Ketika demam sering disertai menggigil. Pasien hanya mengobati demam nya
dengan obat warung.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak sebulan yang lalu. Sifat
batuk berdahak berwarna putih. Bila batuk terus-menerus dadanya sesak dan
perutnya sampai sakit. Pasien juga lemas dan kurang nafsu makan sehingga
merasa badannya lebih kurus. Mual dan muntah disangkal pasien. BAB dan
BAK biasa.
Riwayat penyakit paru dan mengkonsumsi obat selama 6 bulan di
sangkal, pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien tidak
mempunyai riwayat kencing manis dan hipertensi. Riwayat alergi terhadap
makanan dan obat-obatan disangkal. Riwayat pekerjaan terpapar dengan debu
las, merokok sejak usia 20 th.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalisata
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis

B. Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
HR : 92 x/menit
RR : 26 x/menit
Temp. : 38,3 ºC
SpO2 : 97 %

C. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala – Leher : normochepal, deformitas (-), konjuntiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+/+),
Thorax : COR : S1S2 regular, mur-mur (-), gallop (-)
 Pulmo : simetris, retraksi (-), vesikuler (+), stemfremitus
melemah di basal paru dextra, perkusi redup di basal paru dextra
mulai dari ICS 5, RH (+), WH (-)
Abdomen : Inspeksi : Datar, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”clubbing finger (-) sianosis (-), edema
tungkai (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10 g/dL
Hct : 36 %
RBC : 4,26 x 106 / ul
WBC : 12 x 103 /ul
MCV : 67 µ
MCH : 18,7 µ
Foto Rontgen Thorax PA
- CTR sulit dinilai.
- Tampak perselubungan yang mengawan di daerah basal paru kanan.
- Tampak Infiltrat di apex pulmo. Corakan Bronkovaskular meningkat
Kesan : Koch Pulmonale, Efusi Pleura Dextra
Foto Rontgen Thorax Lateral
- Tampak penebalan pleura yang berbatas tegas di anterior dextra di ½ basal
hemithoraks. Tampak Infiltrat di apex pulmo
Kesan : Efusi Pleura Incapsulated

IV. Diagnosa
Efusi Pleura hemithoraks dextra ec susp. Tb Paru

V. Penatalaksanaan
Asering 16 tpm
Levopron Syr 3x1C
DMP 3x2
Imboost F 2x1
Ceftriaxon 1x2g
Pumpisel 1x1

VI. Prognosis
Dubia ad Bonam