I.

Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Usia : 56 tahun
Alamat : Pasar anyar 01/03
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status : Menikah
Suku : Jawa

II. Anamnesa
A. Keluhan Utama
Sesak nafas
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien mengeluh nafasnya terasa sesak sejak sore hari, sesak tidak
dipengaruhi oleh posisi tubuh, aktivitas dan cuaca. Hal ini baru dialami pertama
kalinya. Os juga mengeluhkan batuk lebih dari satu bulan yang lalu dan
berdahak dengan dahak warna hijau, tidak dijumpai batuk darah dan tidak
disertai pilek. Os juga mengalami demam, demam naik turun kurang lebih sejak
lima hari yang lalu, demam tidak disertai menggigil dan berkeringat di malam
hari. Demam turun dengan obat penurun panas. Os menyangkal pernah
melakukan perjalanan ke daerah pantai, makan sembarangan, dan tidak ada
riwayat penurunan berat badan. Os belum pernah mengkonsumsi obat 6 bulan.
Os perokok aktif sejak usia 18 tahun hingga sekarang dengan frekuensi 3 sampai
4 batang rokok sehari. Os mengatakan kepala terasa pusing dan oyong, lidah
terasa pahit, nyeri tenggorokan, mual, muntah, tidak disertai nyeri ulu hati.
Badan terasa lemas, nafsu makan normal dan nafsu minum normal. BAK dan
BABA normal.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalisata
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis

B. Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
HR : 116 x/menit
RR : 26 x/menit
Temp. : 40,1 ºC
SpO2 : 97 %

C. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala – Leher : normochepal, deformitas (-), konjuntiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+/+),
Thorax : COR : S1S2 regular, mur-mur (-), gallop (-)
Pulmo : simetris, barrel chest (+), retraksi (-), vesikuler (+), RH
(+), WH (-)
 Abdomen : Inspeksi : Datar, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”clubbing finger (-) sianosis (-), edema
tungkai (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 14,3 g/dL
Hct : 35,2 %
RBC : 2,85x106/ ul
WBC : 21x103/ ul
GDS : 122 mg/Dl
Foto Rontgen Thorax PA
Tampak infiltrat dibagian bawah paru kiri.
Kesimpulan : Bronchopneumonia

IV. Diagnosa
Pneumonia

V. Penatalaksanaan
O2 3 L/menit
Nebulizer ventolin
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxon 2x1g
Injeksi novalgin 1x1g
Cefixime tablet 2x2
Obh sirup 3x cth 1

VI. Prognosis
Dubia ad Bonam