STUDY KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M

DENGAN GANGGUAN PENCERNAAN : HEMOROID

DI RUANG BEDAH RSUD BREBES

Tanggal masuk : 10 November 2013 Ruang : Bedah

Tanggal pengkajian : 13 November 2013

Diagnosa medis : Hemoroid

1. A. BIODATA
1. Identitas Klien

Nama : Ny. M

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 22 Tahun

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMA

Alamat : Ketanggungan

1. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. T

Usia : 27 Tahun

Alamat : Ketanggungan

Pekerjaan : Wiraswasta

Hub. Dengan klien : Suami

1. B. RIWAYAT KESEHATAN
 1. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri pada daerah anus

1. Riwayat kesehatan sekarang

Klien masuk RSUD Brebes tanggal 10 November 2013, saat di IGD klien mengeluh berak
darah, mual, lemes, nyeri anus saat BAB, nyerinya seperti ditususk-tusuk dengan skala 6.
Namun saat dilakukan pengkajian di ruangan, klien mengatakan sudah tidak mual lagi. Tapi
pasien mengalami susah BAB dan lemas, klien belum BAB selama 2 hari.

1. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya, Klien tidak memiliki alergi dan keluarga tidak
ada riwayat penyakit yang sama dengan klien

1. Genogram

Keterangan :

: Laki-
laki
: Hub. Pernikahan

: Perempuan : Hub. Anak

: Klien : Tinggal serumah

1. C. PEMERIKSAAN FISIK
2. Keadaan umum
3. Kesadaran
4. Tanda-tanda vital
1. TD : 130/80 3. S : 36°C
2. N : 88x/ menit 4. RR : 24x/menit

1. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala
1. Wajah dan kulit kepala

Kulit kepala bersih, rambut beruban, wajah tampak pucat

1. Mata

Fungsi dan bentuk normal, tanpa menggunakan alat bantu penglihatan, sclera anikterik,
konjungtiva anemis

1. Hidung

Bentuk dan fungsi normal, tidak ada polip dan secret

 1. Telinga

Fungsi dan bentuk normal, tidak ada serumen

1. Mulut

Gigi, gusi, dan lidah bersih

1. Leher

Tidak ada pembesaran tyroid maupun vena jugularis

1. Thorax dan Paru

Bentuk dada simetris, paru bergerak cepat, dan bunyi paru ronchi, irama an regular, frekuensi
18x/menit

1. Jantung

Normal, tidak ada keluhan

1. Abdomen

Bentuk simetris, tidak ada keluhan

1. Ginjal

Normal, tidak ada keluhan

1. Genetalia

Klien mengatakan tidak ada keluhan

1. Musculoskeletal

Ekstermitas atas normal, pada tangan kiri terpasang infuse RL 20 TPM, ekstermitas bawah
normal, tidak ada nyeri tekan.

1. Integument

Turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan, warna sawo matang.

1. Anus

Anus kemerahan

1. D. POLA KEGIATAN SEHARI – HARI

1. Pola Persepsi
Klien mengatakan sehat itu penting, untuk menjaga agar tetap sehat klien makan 3x sehari.
Bila sakit biasanya klien hanya membeli obat warung.

1. Pola Nutrisi

Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk dan minum 5-6 gelas
sehari, tanpa ada pantangan makanan

Selama dirawat makan 3x sehari habis ½ porsi yang disediakan dengan sayur dan lauk.
Minum 5-6 gelas sehari

1. Pola eliminasi

Sebelum sakit klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi keras, warn adan bau
khas, ada darahnya. BAK 5 – 8x/ hari

Selama sakit klien mengatakan selama di RS BAB 2 hari 1x dengan konsistensi keras,campur
darah, baunya khas, BAK 5-8x sehari .

1. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidur malam 7-8 sehari dari jam 21.00 – 08.00 WIB tanpa ada gangguan.

Selama sakit klien tidur malam tidak ada gangguan, siang juga sama.

1. Pola aktivitas

Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit aktivitas klien mandiri.

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Di bantu alat

2 : Dibantu orang

3 : Dibantu alat dan orang

4 : Tergantung total

Selama sakit :

Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan & Minum V
Toileting V
Berpakaian V
Ambulasi di tempat tidur V
Berpindah V
ROM V

1. Pola kognitif

Klien tidak mengalami gangguan fungsi panca indra dan tidak mengalami gangguan pola
pokir serta orientasi.

1. Konsep diri

Klien dengan keluarganya menyatakan setelah klien dilakukan tindakan keperawatan dan
pengobatan, berharap akan segera sembuh dan segera pulang ke rumah dan berkumpul
dengan keluarganya kembali.

1. Peran hubungan

Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang kegiatan kesehariannya membantu suami di
sawah, selama sakit klien merasa diperhatikan oleh anak-anaknya karena selama sakit mereka
bergantian untuk menunggu dan menjaganya.

1. Nilai dan keyakinan

Klien beragama islam yang taat beribadah dan selama dirawat klien hanya bisa berdo’a untuk
kesembuhannya.

1. E. THERAPI

Therapi Dosis Cara Pemberian

Infus RL 20 TPM IV
Ketorolax 2×1 Ampul IV
Ceftriaxone 2×1 Ampul IV

1. F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi Hasil tes Nilai normal

Hb 13 g % L : 13-16g % dan W : 11-14 g%

Leukosit 9000 4000-10000/mm2drh

Trombosit 350.000 200.000-500.000 mmHg

Hematocrit 46 vol % L : 40-48 vol % dan W : 37-42 vol %

Eritrosit 3.4 2.40 – 5.90

Eosinofil 0.70 0–1

Basofil 0.20 50 – 70 1. G
.
Natrofil 78.00 25 – 40 ANAL
ISA
Limfosit 13.10 2–8 DATA

No Tanggal Data Etiologi Problem

1 13-11-13 DS : Klien mengatakan nyeri Agen cedera fisik Nyeri
saat BAB

DO : Wajah pucat

– Kesakitan

– Skala 6
2 13-11-13 DS : Klien mengatakan Mengabaikan Konstipasi
mengalami kesulitan dalam BAB dorongan untuk
dan BAB nya campur darah. defekasi akibat
nyeri selama
DO : Mual muntah dan tidak eliminasi
dapat makan

– Nyeri tekan abdomen

– Nyeri pada saat defekasi

1. H. DAFTAR MASALAH

No Diagnose Keperawatan Tgl Timbul Tgl Teratasi Paraf

1 Nyeri berhubungan dengan agen 13-11-13
cidera fisik (iritasi, tekanan dan
sensitifitas pada area rectal)
2 konstipasi berhubungan dengan 13-11-13
dorongan untuk defekasi akibat
nyeri selama eliminasi
 1. I. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl DX Tujuan dan Kriteria Hasil
13-11- I Setelah dilakukan tindakan
13 keperawatan selama 3×24 jam
diharapkan nyeri klien berkurang
dengan kriteria hasil :
– Nyeri hilang
– Klien tampak segar
13-11- II Setelah dilakukan tindakan
13 keperawatan selama 3×24 jam
diharapkan nyeri klien tidak terjadi
konstipasi dengan kriteria hasil :
– Feses normal
– BAB tidak sakit
– Tidak berdarah lagi
Intervensi Paraf
– Observasi dan catat
lokasi, berat dan karakteristik
– Tingkatkan tirah
baring dan berikan posisi
nyaman pada klien
– Latih teknik relaksasi
untuk mengurangi nyeri.
– Kolaborasi pemberian
obat anti nyeri.
– Anjurkan klien untuk
banyak minum air putih
– Anjurkan klien untuk
mengkonsumsi makanan
tinggi serat
– Kolaborasi pemberian
obat pencahar.
 1. J. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Jam Dx Implementasi Respon Paraf

13-11-13 08:00 I 1. Mengobservasi, catat – Klien
lokasi, berat dan mengatakan nyeri
karakteristik nyeri berkurang (skala 3)
2. Memposisikan posisi
nyaman pada klien – Klien
3. Memberikan injeksi mengatakan nyaman
IV anti nyeri dengan posisi yang
diberikan perawat

– Obat masuk tidak

ada alergi
13-11-13 10:00 II 1. Memberikan – Klien makan
makanan yang makanan yang tinggi
2. tinggi serat serat
3. Menganjurkan klien
untuk – Pasien mau
mengikuti anjuran klien
banyak minum air putih
– Klien mau diberi
1. Memberikan obat obat.
suppositorial
 1. K. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf

14-11-13 10:00 I S : – Klien mengatakan nyeri berkurang dengan
skala 3

O : Klien tampak tenang

A : Masalah teratasi sebagian

Kriteria SB SS
Nyeri hilang 4 3
Klien tampak segar 3 1

Ket : SB : Sebelum, SS : Sesudah,

5 : SB, 4 : B, 3 : R, 2 : S, 1 : TK

P : Pertahankan intervensi
14-11-13 10:00 II S : – Klien mengatakan BAB lembek

O : Wajah klien tampak segar

A : Masalah teratasi
Kriteria SB SS
Feses normal 3 1
BAB tidak sakit 4 1
Tidak berdarah lagi 3 1

Ket : SB : Sebelum, SS : Sesudah,

5 : SB, 4 : B, 3 : R, 2 : S, 1 : TK

P : Hentikan intervensi