BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Pada bab ini penulisan menggunakan hasil asuhan keperawatan pada Tn.E

dengan diagnosa medis Gagal Ginjal Kronis, di rungan perawat non bedah dahlia

RSUD Tarakan Provinsi kalimantan utara mulai tanggal 04 juli sampai dengan 06

juli 2014.

A. Pengkajian

Pada tahap pengkajian ini penulis mengumpulkan data dari

klien,kelurga klien, perawat rungan, dokter, dan cacatan medik, Tn.E dengan

gagal ginjal kronis yang di rawat di rungan perawatan non bedah dahlia

rumah sakit umum daerah Tarakan serta dengan melakukan pemeriksaan fisik

langsung pada Tn.E. maupun observasi langsung pada tanggal 3 juli pukul

09.30 wita.

1. Biodata

Nama klien Tn.E, usia19 tahun, status perkawinan belum menikah,

jenis kelamin laki-laki, agama Kristen, suku bangsa Toraja/ Indonesia,

pendidikan SMA, pekerjaan pelajar, alamat juata laut, tanggal masuk

rumah sakit 4 juli 2014, No register 2045xxx, diagnosa medis/ klinis

Gagal Ginjal Kronis

B. Riwatat kesehatan

a. Keluhan utama
 52

a) Saat masuk (tanggal 04 juli 2014, pukul 10.00 wita)

Keluarga klien mengatakan klien di bawa ke rumah sakit karena

klien mengeluh klien mengeluh sesak dan mual muntah

b) Saat mengkaji (tanggal 04 juli 2014, pukul 15.30 wita)

Klien mengatakan batuk di sertai nyeri dada dan sesak

b. Riwayat keluhan utama

Klien mengatakan sudah 3 hari mengalami batuk kering di sertai

dengan nyeri dada, klien mengatakan batuk timbul secara tiba-tiba, dan

nyeri dada yang di rasakan seperti tertusuk-tusuk, dengan skala 4

(sedang), nyeri dada yang di rasakan hanya pada saat klien batuk klien

juga mengeluh sesak napas seperti di tindih benda berat bila

beraktifitas, klien merasa sesak berkurang dengan duduk telungkup

atau duduk dengan posisi fowler

c. Riwayat kesehatan sekarang

Keluarga klien mengatakan pada tanggal 4-7-2014 pada saat di rumah

klien tiba-tiba mengeluh sesak dan mual muntah, oleh keluarga klien

langsung di bawah ke RSUD tarakan, di IGD klien mendapat perawat.

Setelah kondisi membaik klien di rujuk untuk menjalani rawat inap di

ruangan dahlia.

d. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien sudah 1 tahun menderita penyakit

ginjal dan sudah 2 kali menjalani cuci darah dan klien pernah di rawat

di RSUD Tarakan ±3 bulan yang lalu dengan penyakit yang sama.

 53

e. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan di keluarga ibu klien

mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan dalam keluarga tidak

ada yang menderita penyakit diabetes melitus dan gagal ginjal kronis.

f. Genogram keluarga

19
9

Keterangan :

: laki-laki : pernikahan
: perempuan X : meninggal
: Tinggal serumah
: pasien

Bagan 3.1 Genogram keluarga Tn. E

Penjelasan dari genogram keluarga Tn E, klien mengatakan tidak

mengetahui penyebab dari meninggalnya nenek dan kakeknya, klien mengatakan

tinggal serumah dengan ibu, ayah dan satu orang saudara.

C. Data psiko sosial ekonomi

 54

Klien mengatakan di rumah hubungan antar anggota keluarga dan klien

harmonis, klien berperan sebagai kakak dan klien mempunyai beberapa

teman dekat, dan berharap klien cepat sembuh sehingga dapat melakukan

aktivitasnya kembali.

D. Data spritual

Klien mengatakan bahwa ia menganut agama Kristen Protestan,

sebelum sakit ia selalu melaksanakan ibadah ke gereja setiap hari minggu

sejak sakit klien tidak dapat melakukan ibadah seperti biasa.

E. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi (makan dan minum)

Klien mengatakan belum pernah makan karena tidak ada selera,

keluarga klien mengatakan tidak tahu tentang diet pada penyakit gagal

ginjal.

2. Cairan

Klien mengatakan minum minum sejak masuk rumah sakit ±50 cc

3. Eliminasi alvi dan urine

Klien mengatakan sebelum maasuk rumah sakit sampai sekarang

belum BAK. Pada saat di kaji klien belum BAK, klien mengatakan

belum pernah buang air besar karen pada saat di kaji klien baru masuk

rumah sakit
 55

4. Istirahat tidur

pada saat di kaji klien belum tidur, karena baru 4 jam menjalani

perawatan di rumah sakit sehingga data untuk istirahat tidur belum

dapat di kaji.

5. Aktivitas gerak

Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sendiri harus di

bantu orang lain, klien tampak di bantu aktivitas, klien mengatakan

setelah beraktivitas klien sesak/ nilai untuk pola aktivitas 2 (di bantu

orang lain).

6. Personal hygiene

Pada saat di kaji klien belum mandi karena baru 4 jam menjalani

perawatan.

F. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Keadaan umum

A. Keadaan sakit

Klien tampak sakit sedang

B. Tanda-tanda vital

Kesadaran composmentis, klien lemah

Glasgow coma scale (GCS) : R.motorik =6

R.bicara =5

R.pembukaan mata =4

Total = 15
 56

Tanda vital:tekanan darah : 180/90 mmHg, pernapasan 24x/menit, nadi

110x/menit, suhu 37oc (axila), antropometri : tinggi badan 164 cm,

berat badan 50 kg, terjadi penurunan berat badan 2 kg sejak 1 bulan

180+(2x90)
MAP = =240 MmHg
3
C. Pemeriksaan sisitemik

1) Kepala

Bentuk kepala normal oval bulat, tidak ada benjolan, rambut klien

berwarna hitam, tidak ada ketombe tidak ada kotoran distribusi

merata.

2) Mata

Ukuran pupil isokor pada saat di beri rangsangan cahaya,

konjungtiva anemis, simetris antara kiri dan kanan, N II optikus :

klien dapat membaca jarak 30 cm, NIV trochlearis, NVI abdusen:

klien dapat mengikuti pergerak tangan ke kiri kanan atas dan

bawah.

3) Hidung

Hidung klien simetris kiri dan kanan, tidak ada devisiasi septum,

tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip tidak ada

epitaksis, NI olfaktorius:klien dapat membedakan bau minyak kayu

putih dan kopi.

4) Mulut dan tenggorokan

Bibir tampak lembab, tidak ada labioskizis, karies, dan kesulitan

menelan, tonsil T1, N IX glosofaringeus: reflek menelan baik, N

 57

VII : klien dapat membedakan bermacam rasa seperti asin, manis,

pahit, N XII hipoglosus : klien dapat mendorong pipi menggunakan

lidah,dan menjulurkan.

5) Telinga

Daun telinga simetris antara kiri dan kanan, lubang telinga tidak

ada serumen, dan nodul.

6) Leher

Tidak ada deviasi trakea, peningkatan vena jugularis, lesi, dan

pembesaran kelenjar tyroid, N XI accecorius : klien dapat

mengangkat kedua bahu pada saat di beri tahanan.

7) Thorax

Bentuk dada normo chest, tidak ada lesi, pengembang dada simetris

antara kiri, pada saat di palpasi teraba vocal premitus sama

getaranya antara kiri dan kanan, di perkusi terdengar pekak, suara

napas auskultasi vesikuler di paru kiri ICS 2, suara napas wezzing

pada paru kanan.

8) Jantung

Terlihat ictus cordis di ICS 5, tidak ada nyeri tekan, batas jantung

atas ICS 2 dan batas jantung bawah ICS 5,terdengar suara pekak

saat di perkusi, suara jantung tidak teratur, S1 lup, pada S2 dup

terdengar di ICS 4 dan ICS 5, irama jantung cepat.

 58

9) Abdomen

Abdomen bentuk buncit, tidak ada lesi, bising usus 8x/ menit

terdapat nyeri tekan pada daerah epigastri, terdengar hipertimpani

perkusi ginjal nyeri, terdapat asites.

10) Genetalia

Tidak di kaji

11) Anus

Tidak di kaji

12) Lengan dan tungaki

Terdapat edema derajat 1 pada kedua ekstremitas bawah, tidak ada

kelainan bentuk dan lesi, masa otot normal tonus otot normal,

kekuatan otot 5 5

5 5

13) Kulit

Warna kulit putih, kulit kering, kulit tampak kusam, CRT 4 detik,

klien mengatakan kakinya gatal- gatal,

 59

G. Pemeriksaan penunjang

3.1 Tabel Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 juli 2014

Jenis pemeriksaan Data Nilai normal

Darah lengkap
Wbc 12.0x103/µ 5,0-10,0x103/µ
Rbc 2.99x103/µ 4,0-5,0 (p) 4,5-5,5 (L)
Hgb 8.7 g/dl 12,0-14,0 (P) 13,0-
16,0 (L) g/dl
Hct 269% 40-50 (P) 45-55 (L)
%
Mcv 90.0 fl 80-96
Mch 29.1 pg 27-31
Mchc 32.39 g/dl 32-36
Plt 75x103/µ 150-400
Gds 93 mg/dl 100-140 mg/dl
Ureum 132,6 mg/dl 0.5-1.5 mg/dl
Kreatinin 12,7 mg/dl 10-50 g/dl
Sumber (Rekam Medik 2014)

H. Terapi obat

3.2 Tabel terapi obat pada Tn. E

Terapi Dosis Rute

Clonidin 2x ½ tab 150 mg Oral
As. Folat 2x2 tab 400 mg Oral
Lasik 2 amp/12 jam 2mg Intravena
O2 3 liter Nasofaringeal
Sumber (Rekam Medik 2014)

I. Klasifikasi data

1. Data subjektif

a) Klien mengatakan batuk di sertai nyeri dada

b) Klien mengatakan sesak pada saat beraktivitas

c) Klien mengatakan kurang nafsu makan

d) Klien mengatak sesak klien mengatakan terjadi penurunan berat

badan 2kg sejak 1 bulan

 60

e) Keluarga klien tidak mengetahui tentang diet pasien ginjal

f) Klien mengatakan di bantu dalam melakukan aktivitas

g) Klien mengatakan kakinya gatal-gatal

h) Klien merasa nyaman dan sesak berkurang pada saat duduk

dengan posisi telungkup atau fowler

2. Data objektif

a) Klien tampak lemah

b) Konjungtiva pucat

c) CRT 4 detik

d) Klien tampak sesak

e) HGB 8,7 g/dl

f) edema pada esktremitas bagian bawah derajat 1

g) Klien tampak di bantu dalam melakukan aktivitas

h) Tekanan Darah : 180/90 mmHg

Nadi : 110x/menit

Pernapasan : 24x/menit

Suhu : 36ºc

i) Suara nafas wezzing pada paru sebelah kiri

j) Irama jantung cepat

k) Terpasang O2 3 liter

l) Klien posisi semi fowler

m) Ureum 132,6 g/dl

n) Kreatinin 12,7 g/dl

 61

o) Turgor kulit buruk

p) Kulit klien kering

J. Analisa data

1. Pengelompokan data diagnosa I pada 4 juli 2014

a) Data subjektif

1) Klien mengatakan sesak pada saat beraktifitas

2) Klien mengatakan batuk di sertai nyeri dada

b) Data objektif

1) Tekanan Darah: 180/90 mmHg

Nadi:110x/menit

Pernapasan: 24x/menit

2) Ureum 132,6 g/dl

3) Kreatinin 12,7 g/dl

4) Irama jantung tidak teratur

5) Konjungtiva anemis

6) Edema derajat 1

7) CRT 4 detik

c) Penyebab : ketidak seimbangan elektrolit

d) Masalah : penurunan curah jantung

2. Pengelompokan data diagnosa II pada tanggal 4-7-2014

a) Data subjektif

1) Klien mengatakan sesak pada saat beraktifitas

 62

2) Klien mengatakan nyaman dengan duduk telungkup atau posisi

fowler.

3) Klien mengatakan batuk di sertai nyeri dada

b) Data objektif

1) Klien tampak sesak

2) Pernapasan : 24x/menit

3) Terpasang O2 3 liter pada saat di kaji

4) Posis klien fowler

c) Penyebab : ketidak seimbangan O2 ke seluruh tubuh

d) Masalah : pola nafas tidak efektif

3. Pengelompokan data diagnosa III pada tanggal 4-7-2014

a) Data subjektif

1) Klien mengatakan sesak

b) Data objektif

1) CRT 4 detik

2) Klien tampak lemah

3) Edema di ekstremitas kanan derajat 1

4) Ureum :132,6 g/dl

5) Kreatinin : 12,7 g/dl

6) HGB : 8,9 g/dl

c) Penyebab : Ketidak mampuan ginjal mengsekresi air dan natrium

d) Masalah : Kelebihan volume cairan

 63

4. Pengelompokan data diagnosa IV pada tanggal 4-7-2014

a) Data subjekif

1) Klien mengatakan mengalami penurunan berat badan sebanyak

2 kg dalam 1 bulan

2) Klien mengatakan tidak selera makan

3) Klien mengatakan makan di rumah makan 1 porsi 1 kali sehari

4) Klien mengatakan selama masuk rumah sakit belum makan.

5) Kelurga klien tidak tahu diet tentang penyakit ginjal

6) Klien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit klien

sempat mengalami mual muntah.

b) Data objektif

1) HGB : 8,9 g/dl

2) Konjungtiva anemis

3) Ureum 132,6 g/dl

4) Kreatinin 12,7 g/dl

5) BB : 50 Kg

6) IMT : 20

7) Klien tampak lemah

Penyebab : Tinggi kadar toksin uremik.

Masalah : Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
 64

5. Pengelompokan data diagnosa V pada tanggal 4-7-2014

a) Data subjektif

1) Klien mengatakan lemah

2) Klien mengatakan sesak

b) Data objektif

2) Ureum : 132,6 g/dl

3) Kreatinin : 12,7 g/dl

4) Terdapat edema pada ekstremitas bawah derajat 1

5) Konjungtiva anemis

6) HGB : 8,9 g/dl

7) Perkusi ginjal nyeri

c) Penyebab :kerusakan nefron sehingga tidak dapat

mengeluarkan sisa metabolisme

d) Masalah : ganguan perfusi jaringan renal

6. Pengelompokan data diagnosa VI pada tanggal 4-7-2014

b) Data subjektif

1) Klien mengatakan di bantu dalam melakukan aktivitas

2) Klien mengatakan sesak saat beraktivitas

3) Klien mengatakan lemah

c) Data objektif

1) Klien tampak di bantu dalam melakukan aktivitas

2) Klien tampak lemah

3) Pernapasan: 24x/menit
 65

Tekanan Darah : 180/80mmHg

4) Posisi folwer

5) Terpasang oksigen 3 liter

d) Penyebab :oksigenasi jaringan tidak adekuat

e) Maslah : intoleran aktivitas

7. Pengelompokan data VII pada tanggal 4-7-2014

a) Data subjektif

1) Klien mengatakan kakinya gatal-gatal

b) Data objektif

1) Ureum : 132,6 g/dl

2) Kreatinin 12,7 g/dl

3) Turgor kulit buruk

4) Kulit klien kering

5) HGB : 8,9 g/dl

Penyebab : akumulasi toksin dalam kulit.

Masalah : kerusakan integritas kulit.

 66

B. Diagnosa keperawatan

Berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. E

dengan gagal ginjal kronis :

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan

elektrolit

2. Gangguan perfusi jaringan renal berhubungan dengan kerusakan

nefron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak seimbangan O2

ke seluruh tubuh

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidak mampuan

ginjal mengsekresi air dan natrium

5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

tinggi kadar toksin uremik

6. Intoleran aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan tidak

adekuat

7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi toksin

dalam kulit.
 67

C. Perencanaan keperawatan

1. Diagnosa I : penurunan curah jantung berhubungan dengan

ketidakseimbangan elektrolit

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam di

harapkan penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil :

a. Tekanan darah 120/80 mmHg

b. Nadi batas normal 60-100

c. Irama jantung teratur

d. Edema berkurang

e. CRT < 3 detik

f. Sesak berkurang

g. Batuk tidak ada

Intervensi keperawatan :

1) Awasi TD dan frekuensi jantung

2) Observasi EKG atau telemetri untuk perubahan irama

3) Auskultasi bunyi jantung

4) Kaji warna kulit, membran mukosa, dan dasar kuku.

5) Perhatikan terjadinya nadi lambat, hipotensi, mual muntah

6) Kolaborasi pemberian obat

7) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah.

 68

2. Diagnosa II : gangguan perfusi jaringan renal berhubungan dengan

kerusakan nefron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa

metabolisme

Tujuan: setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

tidak terjadi perfusi jaringan renal dengan kriteria hasil :

a) Intake-output seimbang

b) Tidak ada bunyi nafas tambahan

c) Ttv dalam batas normal

Tekanan Darah 120/80 mmHg

Nadi: 60-100x/ menit

Pernapasan: 16-20x/ menit

Intervensi keperawatan :

1) Observasi tanda-tanda cairan berlebihan

2) Pertahankan intake dan output secara akurat

3) Timbang berat badan setiap hari

4) Observasi tanda-tanda vital

5) Hemodialisa sesuai indikasi

6) Pemberian obat anti dieuretik

3. Diagnosa III : pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak

seimbang suplai O2 keseluruh tubuh

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di

harapkan pola nafas dapat teratur dengan kriteria hasil:

 69

a) Frekuensi pernapasan 16-20x/ menit

b) Klien tidak sesak

c) Klien tampak rileks

d) Klien tidak terpasang oksigen

Intervensi keperawatan :

1) Auskultasi bunyi nafas

2) Observasi keadaan umum

3) Beri oksigen bila sesuai kebutuhan

4) Atur posisi senyaman mungkin

5) Batas untuk beraktivitas

4. Diagnosa IV : kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidak

mampuan ginjal mengsekresi air dan natrium

Tujuan : mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

Dengan kriteria hasil :

a) Tidak ada edema

b) Keseimbangan antara input dan output

c) Turgor kulit baik

Intervensi keperawatan :

1) Kaji status cairan, BB, balance cairan, turgor kulit, adanya edema

setiap hari

2) Batasi masukan cairan setiap hari

3) Identifikasi potensial cairan: medikasi dan cairan yang di gunakan

untuk pengobatan
 70

4) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan pembasan cairan

5) Bantu pasien dalam menghadapi ketidak nyamanan akibat

pembatasan cairan

5. Diagnosa V : resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan tinggi kadar toksin uremik

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di

harapkan nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :

a) Porsi makan di habiskan

b) Terjadi peningkatan berat badan

c) Konjungtiva tidak anemis

Intervensi keperawatan :

1) Kaji status nutrisi

2) Anjurkan makan sedikit tapi sering

3) Perhatikan adanya mual dan muntah

4) Timbang BB setiap hari

5) Beri pendidikan kesehatan tentang diet GGK

6. Diagnosa VI : intoleran aktivitas berhubungan dengan oksigenasi

jaringan tidak adekuat

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di

harapkan intoleran dapat teratasi dengan kriteria hasil :

a) Klien dapat memenuhi ADL

b) Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri

c) Klien tampak rileks

 71

d) Klien tidak sesak lagi

Intervensi keperawatan :

1) Kaji faktor yang menimbulkan keletihan

2) Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat

di toleransi

3) Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat

4) Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis

7. Diagnosa VII : kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

akumulasi toksin dalam kulit.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam di

harapkan integritas kulit dapat terjaga. Dengan kriteria hasil :

Klien melaporkan gatal berkurang

Kelembapan kulit terjaga

Intervensi Keperawatan :

1) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, perhatikan

kemerahan.

2) Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa.

3) Inspeksi area tergantung terhadap edema

4) Selidiki keluhan gatal.

 72

D. Implementasi

Kamis, 4 juli 2014

1. Diagnosa keperawatan I

Pukul 09.30 wita

1) Mengawasi Tekanan Darah dan frekuensi jantung

Subjektif : -

Objektif : Tekanan Darah : 180/80 mmHg

Nadi : 110x/menit

Pukul 09.40 wita

2) Mengobservasi EKG atau telemetri untuk perubahan irama

Subjektif : -

Objektif : tidak ada di lakukan

Pukul 10: 20

3) Mendengarkan suara jantung

Subjektif : -

Objektif : suara jantung klien tidak teratur

4) Berkolaborasi pemeriksaan darah

Subjektif :-

Objektif : ureum 132,6 g/dl

Kreatinin : 12,7 g/dl

2. Diagnosa keperawatan III

Pukul 11.30 wita

1) Mendengarkan suara nafas

 73

Subjektif : -

Objektif : suara nafas di paru kanan vesikuler, di paru kiri wezzing

Pukul 11.40 wita

2) Mengatur posisi senyaman mungkin

Subjektif : klien mengatakan nyaman dengan posisi tersebut

Objektif : klien di beri posisi fowler

Pukul 11.50 wita

3) Membatasi untuk beraktivitas

Subjektif : klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang di

berikan

Objektif : klien tampak sedang istirhat

Pukul : 11:55 wita

4) Mengobservasi keadaan umum klien

Subjektif : klien mengatakan lemah

Objektif : klien sedang berbaring

Pukul 12:05 wita

5) Memberikan oksigen sesuai indikasi

Subjektif : klien mengatakan sesak

Objektif : terpasang O2 3 liter/ menit

3. Diagnosa keperawatan II

Pukul 12.10 wita

1) Mengobservasi tanda-tanda vital

Subjektif : -
 74

Objektif : Tekanan Darah : 180/90 mmHg

Nadi : 110x/menit

Pernapasan: 24x/menit

Suhu: 36 ºc

Pukul 12.20 wita

2) Mempertahankan input dan output secara akurat

Subjektif : klien mengatakan minum cuma sedikit

Objektif : klien minum 50cc

Pukul 12.30wita

3) Menimbang berat badan setiap hari

Subjektif : -

Objektif : BB : 50 kg

Pukul 15:30

4) Berkolaborasi pemberian obat anti diuretik

Subjektif : -

Objektif : lasik 1 amp melalui intravena

4. Diagnosa keperawatan V

Pukul 13.20 wita

1) Mengkaji status nutrisi

Subjektif : klien mengatakan cuma sedikit

Objektif : klien tampak lemah

 75

Pukul 13.30 wita

2) Mengajurkan makan tapi sering

Subjektif : klien mengatakan akan mengikuti ajuran yang telah di

berikan

Objektif : klien tampak sedang makan

Pukul 13.40 wita

3) Mengkaji faktor yang menimbulkan keletihan

Subjektif : klien mengatakan sesak

Objektif : klien tampak lemah

5. Diagnosa keperawatan VI

Pukul 15.20 wita

1) Meningkat kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat

di toleransi

Subjektif : klien mengatakan belum mandi

Objektif : klien tampak kusam

Pukul 15.30 wita

2) Mengajurkan beri istirahat setelah dialisis

Subjektif : klien mengatakan akan mengikuti anjuran

Objektif : klien tampak sedang duduk

3) Memberi motivasi ke pada klien

Subjektif : klien mengatakan semangat untuk berobat

Objektif : klien tampak tenang

 76

6. Diagnosa keperawatan IV

Pukul 18.10 wita

1) Mengkaji status cairan

Subjektif : Klien mengatakan minum sedikit

Objektif : balance cairan= IWL= 5xBB input : infus: 100cc

15x50 = 750 minum 50cc = 150cc

An : 5x50= 250 input-output

400 cc -750= -350 cc

2) Menjelaskan pada keluarga pembatasan cairan

Subjektif : klien mengatakan mengerti dengan penjelaskan di

berikan

Objektif : klien tampak mengerti

7. Diagnosa keperawatan VII

Pukul 18.20

1) Menginspeksi kulit terhadap perubahan warna turgor kulit,

perhatikan kemerahan

Subjektif : -

Objektif : kulit kering, turgor kulit buruk, CRT 4 detik, tidak

terjadi kemerahan pada kulit.

2) Memantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran

mukosa

Subjektif : -

Objektif : masukan cairan via oral 50 cc

 77

3) Menginspeksi area tergantung terhadap edema

Subjektif : -

Objektif : edema pada ekstremitas bawah derajat 1, kulit kering

4) Mengawasi keluhan gatal

Subjektif : klien mengatakan kakinya gatal

Objektif : klien tampak menggaruk kakinya.

Sabtu 5 juli 2014

1. Diagnosa keperawatan IV

Pukul 06.00 wita

1) Memberikan obat oral

Subjektif : -

Objektif : klien di beri obat clonidin ½ tab 150mg

2) Mengobservasi tanda – tanda vital

Subjektif:-

Objektif : Tekanan Darah: 160/80mmHg

Nadi : 89x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu: 36ºc

Pukul 07.10 wita

3) Menimbang berat badan setiap hari

Subjektif : -

Objektif : BB: 50kg

 78

4) Mempertahankan intake dan output secara akurat

Subjektif : klien mengatakan minum sedikit

Objektif : balance cairan -290

2. Diagnosa keperawatan III

Pukul 08.20 wita

1) Mendengarkan suara nafas

Subjektif : -

Objektif : suara nafas vesikuler

Pukul 08.40 wita

2) Mengatur posisi senyaman mungkin

Subjektif : klien mengatakan masih sesak

Objektif : klien tmapak sedang duduk

3) Membatasi untuk beraktivitas

Subjektif : klien mengatakan tadi berjalan sebentar

Objektif : klien tampak lemah

Pukul 09:20

4) Memberikan oksigen sesuai indikasi

Subjektif :klien mengatakan sesak berkurang

Objektif : klien tidak terpasang oksigen

3. Diagnosa keperawatan IV

Pukul 09.10 wita

1) Menimbang berat badan

Subjektif : -
 79

Objektif : BB : 50 kg

Pukul 09.30

2) Observasi tanda-tanda cairan berlebihan

Subjektif : -

Objektif : balance cairan -290

3) Mengajurkan teratur melakukan Hemodialisa

Subjektif :klien mengatakan akan mengikuti anjuran

Objektif : klien tampak mengerti

Pukul 15:30 wita

4) Berkolaborasi pemberian anti diuretik

Subjektif : -

Objektif : lasik 2 amp/12 jam

4. Diagnosa keperawatan I

Pukul 10.20 wita

1) Mengawasi Tekanan Darah dan frekuensi jantung

Subjektif : -

Objektif : irma jantung teratur Tekanan Darah: 160/90 MmHg

Pukul : 10 : 30 wita

2) Mengkaji warna kulit, membran mukosa

Subjektif :

Objektif :warna kulit klien pucat mukosa klien lembab

Mengkaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas

Subjektif : klien mengatakan lelah

 80

Objektif : klien tampak sedang duduk

5. Diagnosa keperawatan V

Pukul 12.10 wita

1) Mengkaji status nutrisi

Subjektif : klien mengatakan menghabiskan ½ porsi

makannya

Objektif : klien tampak menghabiskan makan ½ dari yag di

sediakan

Pukul 12.15

2) Mengajurkan makan sedikit tapi sering

Subjektif : klien mengatakan sudah makan

Objektif : klien tampak sedang istirahat

3) Memberikan pendidikan kesehatan tentang diet pada pasien

ginjal

Subjektif : klien mengatakan mengerti dengan materi yang di

berikan

Objektif : keluarga dapat mengulang materi yang di berikan

6. Diagnosa keperawatan VI

Pukul 14.30 wita

1) Penatalaksanaan pemberian obat

Subjektif : -

Objektif : lasik 2 amp

 81

Pukul 15.30

2) Mengukur tanda –tanda vital

Subjektif : -

Objektif : Tekanan Darah: 150/80 mmHg

Nadi: 85x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu : 36ºc

Pukul 15.40

3) Mengkaji faktor yang menimbulkan keletihan

Subjektif : klien mengatakan lelah setelah berjalan

Objektif klien tampak lemah

Pukul 15.45

4) Menganjurkan istirahat setelah dialisis

Subjektif : klien mengatakan lelah

Objektif : klien sedang duduk

7. Diagnosa keperawatan IV

Pukul 18.20

1) Mengkaji status cairan

Subjektif : -

Objektif : balance cairan -445

2) Batasi masukan cairan

Subjektif : klien mengatakan minum 50cc

Objektif : klien tampak lemah

 82

8. Diagnosa keperawatan VII

8) Menginspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor

Subjektif : -

Objektif : kulit tampak pucat, turgor kering

9) Memantau cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa

Subjektif : -

Objektif : via oral 50 cc

Minggu, 6 juli 2014

1. Diagnosa keperawatan V

Pukul 06.00 wita

1) Mengkaji status nutrisi

Subjektif : klien mengatakan makan cuma 5 sendok

Objektif : klien tidak menghabiskan makan

Pukul 06.10 wita

2) Menganjurkan makan tapi sering

Subjektif : klien tidak ada selera makan

Objektif : klien tampak lemah

3) Penatalaksanaan pemberian obat

Subjektif : -

Objektif : clodinin ½ tab 150 mg

As.folat 2 tab
 83

Pukul 06.20

4) Mengukur tanda-tanda vital

Subjektif : -

Objektif : Tekanan Darah: 160/80 mmHg

Nadi:85x/menit

Pernapasan: 22x/menit

Suhu : 36ºc

2. Diagnosa keperawatan VI

Pukul 07.10 wita

1) Mengkaji faktor yang menimbulkan keletihan

Subjektif : klien mengatakan masih lelah setelah jalan

Objektif : klien tampak lemah

Pukul 08.10 wita

2) Tingkatkan kemandirian dalam perawatan diri yang dapat di

tolerasi

Subjektif : klien mengatakan mau di mandikan

Objektif : klien tampak bersih

Pukul 09.10 wita

3) Menganjurkan untuk beristirahat setelah dialisis

Subjektif : klien tampak sesak

Objektif :klien sedang beristirahat

 84

3. Diagnosa keperawatan III

Pukul 10.20 wita

1) Mendengarkan bunyi nafas

Subjektif : -

Objektif : suara nafas vesikuler

Pukul 10.35

2) Mengajarkan klien nafas dalam

Subjektif : klien mengatakan masih sesak

Objektif : P: 22x/menit

Klien tampak istirhat

Pukul 10.50

3) Membatasi untuk beraktivitas

Subjektif : klien mengatakan akan beristrhat

Objektif : klien tampak sedang istirhat

4. Diagnosa keprawatan V

Pukul 12.05 wita

1) Mengkaji status nutrisi

Subjektif : klien mengatakan makan setengah porsi dari yang di

sediakan

Objektif : klien tampak sudah makan

Pukul 12.20 wita

2) Mengukur tanda-tanda vital

Subjektif : -
 85

Objektif : Tekanan Darah: 160/80 mmHg

Nadi: 89x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu:36,8ºc

5. Diagnosa keperawatan IV

Pukul 13.20 wita

1) Mengkaji status cairan

Subjektif : klien mengatakan minum sedikit ± 50 cc

Objektif : klien tampak lemah

Pukul 13.45 wita

2) Membatasi masukan cairan

Subjektif :-

Objektif : klien minum ± 50 cc/ hari

6. Diagnosa keperawatan I

Pukul 15.00 wita

1) Mengukur tanda – tanda viatal

Subjektif : -

Objektif : Tekanan Darah: 160/80 mmHg

Nadi : 85x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu: 36,7º

2) Auskultasi bunyi jantung

Subjektif :-
 86

Objektif : S1: lup, S2: dup

3) Mengkaji warna kulit dan membran mukosa

Subjektif : -

Objektif : klien tampak pucat, mukosa lembab

7. Diagnosa keperawatan VII

1) Menginspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor

Subjektif : -

Objektif : turgor kulit kering, membran mukosa lembab

2) Memantau masukan cairan dan hidrasi dan membran mukosa

Subjektif :-

Objektif : via oral 100 cc

3) Mempantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran

mukosa

Subjektif : -

Objektif : via oral 100 cc

4) Menyelidiki keluhan gatal

Objektif : klien mengatakan tidak gatal lagi

E. Evaluasi (SOAP)

Minggu 6 juli 2014

1. Diagnosa 1 : penurunan curah jantung berhubungan dengan

ketidakseimbangan elektrolit

Subjektif : -

Objektif : Tekanan Darah : 160/80 mmHg

 87

Nadi : 85 x/menit

Pernapasan : 20x/menit

klien mengatakan nyeri dada

Analisa : penurunan curah jantung teratasi sebagian

Planing: intervensi di lanjutkan

1) awasi Tekanan Darah dan frekuensi jantung

2) warna kulit dan membran mukosa

2. Diagnosa 2 : gangguan perfusi jarigan renal berhubungan dengan

kerusakan nefron sehingga tidak mampu mengeluarkan metabolisme

Subjektif : -

Objektif : bunyi nafas vesikuler

terdapat edema pada ekstremitas bawah derajat 1

Analisa :ganguan perfusi jaringan renal teratsi sebagian

Planing : intervensi di lanjutkan

1) anjurkan teratur melakukan Hemodialisa sesuai dengan jadwal

2) pertahankan intake dan output secara akurat

3. Diagnosa 3 : pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak

seimbangan O2 ke seluruh tubuh

Subjetif : klien mengatakan tidak sesak

Objektif : klien tampak tidak sesak lagi

Pernapasan : 22x/menit

Analisa : masalah teratasi

Planing :intervensi di pertahankan

 88

1) obsevasi keadaan umum klien

2) batasi untuk beraktivitas

4. Diagnosa 4 : kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidak

mampuan ginjal mengsekresi air dan natrium

Subjektif : klien mengatakan minum kurang lebih 100cc,

Objektif : balance cairan -395

Analisa : kelebihan volume cairan belum teratasi

Planing : intervensi di lanjutkan

1) kaji status cairan, turgor kulit adaya edema

2) pemberian obat sesuai indikasi

5. Diagnosa 5 : resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan tinggi kadar toksin uremik

Subjektif : klien mengatakan menghabiskan setengah porsi dari yang

di sediakan

Objektif : klien tampak menghabiskan setengah porsi

Analisa : resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

Planing : intervensi di lanjutkan

1) timbang berat badan

2) kaji status nutrisi

3) kaji makan sedikit tapi sering

6. Diagnosa 6 : intoleran aktivitas berhubungan dengan oksigenasi

jaringan tidak adekuat.

Subjketif : klien mengataka melakukan aktivitas secara mandiri

 89

Objektif :klien tampak rileks

Analisa :intoleran aktivitas teratasi

Planing : intervensi di pertahankan

1) tingkatkan kemandirian dalam aktivitas

7. Diagnosa 7 : kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulai

toksin dalam kulit

Subjektif : klien mengatakan tidak gatal lagi

Objektif :turgor kulit kering.

Hemoglobin 8,9 g/dl

Analisa :kerusakan integritas kulit teratasi sebagian

Planing : intervensi di lanjutkan

1) inspeksi kulit terhadap warna, turgor

2) pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa