FORMAT PENGKAJIAN

DATA KEPERAWATAN

BIODATA KLIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMEA
Alamat : Jl. Kenyah samarinda

Diagnosa medis : Ca. Buli

No Regester :-
Tgl pengkajian : 29-Januari-2017

I. Riwayat Kesehatan Klien.

1. Keluhan utama/Alasan maasuk rumah sakit
: Kencing Berdarah
2. Riwayat penyakit sekarang
: Ny M sudah hampir 1 tahun lebih terbaring di kamar tidak dapat
melakukan aktifitas, terpasang NGT, kateter, DV CVP, dan mengalami
penurunan kekuatan otot kaki kanan dan tangan kanannya, nyeri pada
malam hari P, Q, R, S, T. Akibat CA. Buli yang di derita pasien
3. Riwayat kesehatan dahulu
: Ny M sebelum di diagnosa Ca. Buli 15 tahun yang lalu pernah
mengalami oprasi angkat rahim, lalu pada tahun 2016 Ny. M terkena
stroke & mengakibatkan kelumpuhan pada kaki dan tangan kanannya
 sehingga Ny. M menggunakan kursi roda, suatu saat Ny. M pagi-pagi ke
kamar mandi & terpeleset dan pada saat itu ketika di kamar mandi Ny. M
kencing darah & dilarikan ke rumah sakit, dan di diagnosa Ca. Buli

4. Riwayat kesehatan keluarga

: Keluarga Ny. M ada yang memiliki riwayat Hipertensi

II. Pola Aktivitas Sehari-hari.

A. Pola Tidur/Istirahat :
1. Waktu tidur
Di rumah : 8 Jam
Di Rumah Sakit : 8 Jam

2. Waktu bangun
Di rumah : 03.00 dini hari
Di Rumah Sakit : 03.00 dini hari

3. Hal-hal yang mempermudah tidur

: Tidak merasa nyeri

4. Hal-hal yang mempermudah bangun

: Nyeri daerah perut
5. Masalah Tidur
:

Masalah keperawatan :

Deprivasi Tidur
B. Pola Elminasi.
1. B.A.B
Di rumah : 1 minggu sekali
Di Rumah Sakit : 1 minggu sekali
Masalah BAB : Konstipasi

2. B A K :
Di rumah :
Di Rumah Sakit :

3. Masalah BAK :

4.Upaya untuk mengatasinya :

Masalah keperawaran :

C. Pola makan dan minum

1. Jumlah dan jenis makanan : 150 cc
Di rumah : Bubur saring, susu, dan jus buah
Di Rumah Sakit : Bubur saring, susu, dan jus buah

2. Waktu pemberian makanan :

Di rumah : 3 x sehari
Di Rumah Sakit : 3 x sehari

3. Jumlah dan jenis cairan/minum :

Di rumah : Bubur saring, susu, dan jus buah
Di Rumah Sakit : Bubur saring, susu, dan jus buah
 4. Waktu pemberian cairan :
Di rumah : Susu 150 cc + 50 cc bilas
Di Rumah Sakit : Susu 150 cc + 50 cc bilas
5. Pantangan/alergi : Tidak ada
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Pasien mengalami kesulitan dalam
mengunyah
b. Kesulitan menelan : Pasien mengalami kesulitan dalam menelan
c. Mual dan muntah : Pasien tidak mengalami mual dan muntah
d. Tak dapat makan sendiri : Pasien tidak dapat makan sendiri
7. Upaya klien mengatasi masalah
: Pasien terasang NGT

D. Personal Hygiene
1. Pemeliharaan badan.
Di rumah : Di seka 1 x sehari
Di Rumah Sakit : Di seka 1 x sehari

2. Pemeliharaa gigi dan mulut.

Di rumah : 1 x sehari
Di Rumah Sakit : 1 x sehari

3. Pemeliharaan kuku.
Di rumah : Kuku dipotong jika terlihat panjang
Di Rumah Sakit : Kuku dipotong jika terlihat panjang

Data Psikososial
A. Pola Komunikasi
: Pasien tidak dapat berbicara karna akibat penyakit stroke
B. Orang Yang Paling Dekat Dengan Pasien.
 : Anaknya
C. Rekreasi/ Hobby dan Penggunaan Waktu Senggang.
: Nonton dangdut
D. Dampak Dirawat Di Rumah Sakit.
: Tidak dapat beraktivitas seperti biasanya di rumah
E. Interaksi Sosial. :
: Berinteraksi dengan orang lain dengan bahasa isyarat/ nonverbal
F. Keluarga yang dapat dihubungi.
: Anak dan menantunya

Masalah keperawaran :

Gangguan komunikasi Verbal

III. PEMERIKSAAN FISIK.
A. Kesan umum/Keadaan umum
: E = 3, M = 2, V = 2, : 7 , Somnolent
B. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh : 36,0 0C Nadi : 67 x/mt
Tekanan darah :120/80 mmHg Pernafasan : 15 x/mt
Tinggi Badan : …………….Cm Berat Badan :……………….Kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
a. Kepala dan Rambut .
1. Bentuk kepala : Bulat
Tulang kepala :
Kulit kepala : Tidak terdapat lesi atupun ketombe
2. Rambut :
Penyebaran : Penyebaran tidak merata
Warna : Hitam dan terdapat uban
Kelaianan lain : Tidak ada kelainan
3. Wajah
Struktur wajah : Lonjong
 Warna kulit : Sawo matang
Kelaianan lain : Tidak ada kelainan
b. Mata.
1. Kelengkapan dan Kesimetrisan
: Mata lengkap simetris tidak juling
2. Kelopak mata/palbebra
:
3. Kornea mata
:
4. Konjungtiva dan sklera
:
5. Pupil dan iris
:
6. Ketajaman penglihatan /visus
:
7. Tekanan bola mata
:
8. Kelaianan lain
:……………………………………………
c. Hidung.
a. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
b. Lubang hidung : Tidak ada sekret, terdapat rambut-rambut halus
c. Tulang hidung dan Septum nasi : Simetris
d. Telinga
1. Daun telinga : Simetris kanan dan kiri
Ukuran telinga :
Ketegangan telinga : Elastis kanan dan kiri
2. Lubang telinga
: Terdapat serumen
3. Ketajaman pendengaran :
Test Weber : Tidak di kaji
 Test Rinne : Tidak di kaji
Test Swabach : Tidak di kaji
e. Mulut dan faring.
1. Keadaan bibir : Kering
2. Keadaan gusi dan gigi : Gusi tidak terdapat lesi, Gigi ada
yang beberapa mengalami tanggal (ompong)
3. Keadan lidah : Lidah kotor
4. Palatum/langit-langit : Tidak ada kelainan
5. Orofaring : Tidak ada luka
f. Leher.
a. Posisi trakhea : Simetris
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Suara :
d. Kelenjar lympe : Tidak teraba
e. Vena jugularis : Tidak teraba
f. Denyut nadi karotis : Teraba

Masalah keperawatan :

D. Pemerikasaan Payudara dan Ketiak.

a. Ukuran dan Bentuk Payudara :
b. Warna payudara dan areola :
c. Kelaianan-kelaianan lain :
d. Axila dan clavikula :

Masalah keperawatan :
E. Pemeriksaan thorak/dada/tulang punggung.
1. Pemerisaan paru :
a. Inspeksi thorak.
1. Bentuk thorak :
2. Penggunaan otot bantu pernafasan :
b. Palpasi.
Vokal premitus : Tidak dilakukan
c. Perkusi. :
d. Auskultasi:
1. Suara nafas :
2. Suara ucapan :
3. Suara nafas tambahan : Ronchii
2. Pemeriksaan Jantung :
a. Inspeksi dan palpasi :
b. Perkusi batas jantung :
 Basic jantung :……………………………………………
………………………………………………………………..
 Pinggang Jantung
:……………………………………………………..
 Apeks jantung : ……………………………………….
C. Auskultasi.
- Bunyi Jantung I :………………………………………….
- Bunyi Jantung II :………………………………………..
- Bunyi Jantung tambahan :………………………………..
- Bising/Murmur :…………………………………………..
- Frekuensi denyut jantung …………………………………

Masalah keperawatan :
F. Pemeriksaan Abdomen.
1. Inspeksi.
- Bentuk abdomen : Abdomen datar
- Benjolan /masa :
- Bayangan pembuluh darah :…………………………………..

2. Auskultasi.
- Bising / peristaltik usus :………………………………………

3. Palpasi.
- Nyeri tekan :……………………………………………………..
- Benjolan/masa :………………………………………………….
- Hepar : Tidak teraba
- Lien :…………………………………………………………….
- Titik Mc.Berney :………………………………………………

4. Perkusi.
-Suara abdomen :………………………………………………….
- Pemeriksaan asites :…………………………………………….

Masalah Keperawatan :

G. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya.

1. Genetalia :
- Pubis : Tidak ada kelainan
- Meatus uretra :………………………..
- Kelainan lain : Tidak ada
 2. Anus dan perinium.
- Lubang anus : Ada
- Kelainan pada anus : Haemorroid
- Perinium : Ada

Masalah keperawatan :

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstermitas)

1. Kesimetrisan otot : Tidak simetris
2. Pemeriksaan oedema :
3. Kekuatan otot :……………………………………………..
4. Kelaian pada punggung dan ekstermitas serta kuku
:…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
I. Pemeriksaan Integumen.
1. Kebersihan : Kulit terlihat bersih
2. Kehangatan : Akral teraba dingin
3. Warna : Sawo matang
4. Turgor : Turgor kulit < 2 detik
5. Tekstur : Elastis
6. Kelembaban : Kulit kering
7. Kelianan pada kulit/lesi : Terdapat luka di belakang bokong pasien

Masalah keperawatan :

Kerusakan integritas kulit

J. Pemeriksaan Neorologis.
1. Tingkat kesadaran ( GCS ) : E = 3, V = 2, M = 2 : 7 (Somnolent)
2. Tanda rangsangan otak ( meningeal sign )
: Tidak terdapat - kaku kuduk -
- Kerniq (+)
-
3. Pemeriksaan saraf otak ( N I - XII ).
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………….
4. Fungsi motorik
: kekuatan otot 1 3
1 1
5. Fungsi sensorik : Fungsi verbal terganggu, tetapi pendengaran baik
6. Refleks :
a. Reflek Fisiologis : Kanan Kiri
- Refleks patella (-) -Refleks patella (-)
- Refleks Bicep (-) -Refleks Bicep (-)
- Refleks Tricep (-) -Refleks Tricep (-)

b. Reflek patologis : Refleks Babinski (+)

IV. Pemeriksaan Status Mental.

1. Kondisi Emosi/perasaan
: Pasien terbaring lemah dan tidak dapat melakukan aktivitas apa-
apa
 2. Orientasi
: Pasien menggunakan isyarat jika berkomunikasi dengan oramh
lain
3. Proses pikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
: Ingatan Ny. M tentang masa lalu dan sekarang baik, pengambilan
keputusan di lakukan oleh anaknya
4. Motivasi ( kemauan)
: Penuh dukungan dari keluargannya
5. Persepsi
: Keluarga masih berupayah untuk kesembuhan neneknya
6. Bahasa ( pola komunikasi )
:……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………

Masalah keperawatan :

Gangguan komunikasi verbal

V. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis : SNH + Ca. Buli
1. Laboratorium (tanggal):
………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 2. Rontgen (tanggal)
:…………………………………………………......
………………………………………………………………………
….
3. ECG (tanggal):
…………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………
4. USG (tanggal) :
………………………………………………………..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………….
5. Lain-lain :
………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……….

VI. Penatalaksanaan dan Terapi

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………..
VII. Data Fokus
1. Data Subjektif:
- Kelurga mengatakan ketika nyeri pasien refleks mengangkat
jempol kaki sebagai pertanda
- Keluarga mengatakan pasien susah untuk mengeluarkan
dahaknya
- Keluarga mengatakan lebih kurang seminggu belum BAB
- Keluarga mengatakan terdapat luka di belakang bokong pasien
- Keluarga mengatakan beberapa hari yang lalu pasien dapat tiduur
nyenyak
- Keluarga mengatakan sebelum sakit BB Pasien lebih kurang 100
kg
2. Data Objektif :
- Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 7-8
- Suara nafas rochi
- Nebu 2 x sehari (pagi dan sore)
- Pasien terlihat batuk-batuk
- Distensi abdomen
- Bising usus 20 x permenit
- Kekuatan otot 1 3
1 3
- Paralysis
- Dekubitus
- Luas luka 4x2 cm
- Warna luka merah muda
- Pasien mengedipkan mata ketika ditanya saat nyeri timbul
Estimasi BB
Lila = Lila x (TB-100) =
26,5
Lila = 25 x 155-100 = 46,22
26,5

IMT = BB (Kg) / (TB) cm

BB = 46, TB = 155
IMT = 46/ (155/100)2
= 46/2,40
= 19,16
18 – 5 – 2500 Giji baik Normal

Input =
Input cairan = 600 cc / 24 jam
Cairan infus = 250cc / 24 jam
Therapi Oral = 100cc
Air Metabolisme = (5x46)
= 230 +
1.180 cc

Output Cairan
Urine = 1.500cc
IWL = 28,7 cc/jam 15x46
24
= 1.528,7
Jadi Balance cairan Ny. M dalam 24 jam Intake cairan-Output
Cairan : 1.180 -1.528,7 = -348
Samarinda,………………………..2017
Mahasiswa,

…………………………………