SUPERV SURVEY KK RIIL

RW RT DUSUN KK DIDATA
ISOR OR

I 1 Sumberan
2 Sumberan
3 Sumberan
4 Sumberan
5 Sumberan

II 1 Sumberan
2 Sumberan
3 Sumberan
4 Sumberan
5 Sumberan
6 Sumberan

III 1 Sumberan
2 Sumberan
3 Sumberan
4 Sumberan
5 Sumberan

IV 1 Sumberan
2 Sumberan
3 Sumberan
4 Sumberan

V 1 Sumberan
2 Sumberan
3 Sumberan
4 Sumberan
 DESA KARANGANYAR

TANGGAL TANGGAL SUPERV SURVEY KK RIIL

MULAI SELESAI RW RT DUSUN
ISOR OR
DIDATA DIDATA
VI 1 Sumberan
2 Sumberan
3 Sumberan
4 Sumberan

VII 1 Sumberan
2 Sumberan
3 Sumberan
4 Sumberan

VIII 1 Sumberan
2 Sumberan
3 Sumberan
 TANGGAL TANGGAL SUPERV
KK DIDATA MULAI SELESAI RW RT DUSUN
ISOR
DIDATA DIDATA
IX 1 Krajan
2 Krajan
3 Krajan

X 1 Krajan
2 Krajan
3 Krajan

XI 1 Krajan
2 Krajan
3 Krajan

XII 1 Krajan
2 Krajan
3 Krajan

XIII 1 Krajan
2 Krajan
3 Krajan

XIV 1 Krajan
2 Krajan
3 Krajan

XV 1 Krajan
2 Krajan
3 Krajan
 TANGGAL TANGGAL
SURVEY KK RIIL KK DIDATA MULAI SELESAI RW RT
OR DIDATA DIDATA
XVI 1
2
3
4
5
6

XVII 1
2
3

XVIII 1
2
3
4
5

XIX 1
2
3
4
5

XX 1
2
3
4
5

XXI 1
2
3
4
 TANGGAL TANGGAL
SUPERV SURVEY KK RIIL
DUSUN KK DIDATA MULAI SELESAI
ISOR OR DIDATA DIDATA
Sentong 73
Sentong 48
Sentong 44
Sentong 48
Sentong 90
Sentong 60

Sentong 37
Sentong 38
Sentong 48

Sentong 94
Sentong 33
Sentong 80
Sentong 53
Sentong 75

Sentong 70
Sentong 69
Sentong 49
Sentong 55
Sentong 41

Sentong 67
Sentong 66
Sentong 86
Sentong 74
Sentong 71

Sentong 34
Sentong 65
Sentong 57
Sentong 57
SERAH TERIMA KUESIONER PENDATAAN KELUARGA SEHAT PUSKESMAS AMBULU TAHUN 2017

TANGGAL JUMLAH TANGGAL JUMLAH

TANDA TANGAN
AMBIL NAMA SURVEYOR KUESIONER KUESIONER KUESIONER
SURVEYOR
KUESIONER DIAMBIL KEMBALI KEMBALI
 JUMLAH
KUESIONER KETERANGAN
BELUM
KEMBALI

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN SURVEYOR PENDATAAN KELUARGA SEHAT
PUSKESMAS AMBULU TAHUN 2017

JUMLAH JUMLAH
TANGGAL TANDA TANGAN JUMLAH LOKASI RW
KUESIONER KUESIONER
PENDATAAN CEK ADMIN KUESIONER SISA DIDATA
DIBAWA DIISI
TANDA TANGAN
CEK KETERANGAN
SUPERVISOR
BUKTI KUNJUNGAN PENDATAAN KELUARGA SEHAT
PUSKESMAS AMBULU TAHUN 2017

NAMA SURVEYOR : ……………..………………..….. /….………………..…………. DESA : …………………….

TANGGAL ALAMAT NAMA

NAMA KK DIDATA
PENDATAAN RESPONDEN
RT RW DUSUN
TANDA TANGAN KET
RESPONDEN