FORMULIR PENDAFTARAN

MALAM KEAKRABAN (MAKRAB) ANGKATAN 2012

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

Alamat Kost* :

No. Telp./HP :

No. Telp. Orang Tua/Wali :

E-mail :

Motto :

Dengan ini bersedia mengikuti Makrab FK UNTAR Angkatan 2012 yang

bertema “You’ll Never Walk Alone” di Lippo Carita, Anyer, tanggal 31 Mei 2013
– 2 Juni 2013.

Jakarta, 2013

*diisi apabila ada

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, selaku orang tua / wali dari :

Nama :

NIM :

Melalui perantaraan surat ini mengijinkan anak kami dengan nama

tersebut diatas untuk mengikuti acara Malam Keakraban (MAKRAB) Angkatan
2012 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di Lippo Carita, Anyer, 31
Mei 2013-2 Juni 2013.

_________,______________2013

(Tanda tangan dan Nama Terang)