TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
dr Salim S Thalib
2014
 Caused by Mycobacterium tuberculosis
 Spread by Airbone route
Droplet nuclei
 Affected by Infectioussness of patient
Environmental condotions
Duration of exposure
 Most persons exposed do not become infected
 1/3 of the world infected
 2-3 million deaths/year
 Diagnosis is slow
 Tx is long, complicated and toxic
 Resistance is rising

David Schlossberg, 2004

 MDR TB
MULTI DRUG RESISTANT TBC
 EPIDEMOLOGI

 Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah

terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis.
 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB
diseluruh dunia. (1995)
 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB ,
terjadi pada negara-negara berkembang.
 kematian wanita akibat TB lebih banyak dari pada
karena kehamilan, persalinan dan nifas.
 EPIDEMOLOGI

 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling

produktif secara ekonomis (15-50 tahun).
 seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata-
rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan.
 Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan
tahunan rumah tangganya sekitar 20 – 30%.
 TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial
stigma bahkan dikucilkan oleh masyarakat.
Penyebab meningkatnya beban masalah TB adalah:
 Kemiskinan ,seperti pada negara negara yang sedang berkembang.
 Kegagalan program TB .
 Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan
 Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses
oleh masyarakat, penemuan kasus /diagnosis yang tidak
standar, obat tidak tesedia, tidak dilakukan pemantauan,
pencatatan dan pelaporan yang standar, dsb).
 Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan
obat yang tidak standar, gagal menyembuhkan kasus yang telah
didiagnosis)
 Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG.
 Infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yang
mengalami krisis ekonomi atau pergolakan masyarakat.
 Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia
dan perubahan struktur umur kependudukan.
 Munculnya pandemi HIV/AIDS di dunia menambah
permasalahan TB. Koinfeksi TB dengan HIV akan
meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan.
 kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB
(multidrug resistance = MDR) semakin menjadi
masalah akibat kasus yang tidak berhasil
disembuhkan.
 Keadaan tersebut pada akhirnya akan
menyebabkan terjadinya epidemi TB yang sulit
ditangani.
 1990 2020

7th
Stomach cancer
HIV
Suicide

Murray & Lopez: Lancet 1997

 M. Tuberculosis
Tuberculos M. Bovis
is complex M. Africanum
M. microti
Mycobacterium tuberculosis (MTB) is a
pathogenic bacterial species in the genus
Mycobacterium and the causative agent of
most cases of tuberculosis

The physiology of M. tuberculosis is

highly aerobic and requires high
levels of oxygen
M. tuberculosis requires oxygen to grow.
M. tuberculosis divides every 15–20 hours
 Caused by Mycobacterium tuberculosis (M.
tuberculosis)
 Spread person to person through airborne particles
that contain M. tuberculosis, called droplet nuclei
 Transmission occurs when an infectious person
coughs, sneezes, laughs, or sings
 Prolonged contact needed for transmission
 10% of infected persons will develop TB disease at
some point in their lives
 One cough produces 500 droplets nuclei
 The average TB patient generates 75,000
droplets per day before therapy
 This drops to 25 infectious droplets per
day within 2 weeks of effective therapy
 Number and Size of Organisms Liberated
“Wells 1934, Duguid 1945, Wells/Riley 1953, et al.”

Sejumlah organisme bertebaran:

Berbicara………………>o – 200
Batuk…………………………………….>0 – 3.500
Bersin…………………………………………………………>4.500 – 1. 000 000.
 FACTORS AFFECTING TB TRANSMISSION

 Characteristics of the source case

 Environment
 Factor increasing risk for contacts
 RISK FACTORS FOR TRANSMISSION TB

The source
 Cough, cough inducing procedures
 Duration of symptoms
 Cavitary disease
 Sputum smear positive for AFB
 TB GERM CAN BE SPREAD WHEN
CONTAGIOUS PERSON :

 You can get TB infection if you spend a lot

of time indoors with this person
 RISK FACTORS FOR TRANSMISSION TB
FROM A PERSON WITH INFECTIOUS TB DISEASE

 The length of time you spend near the person

 The distance between you and the person
 The amount of clean air moving through the
spaces
 Size and openness of space
 Effectiveness of ventilation
 CHARACTERISTICS OF TB PATIENTS
THAT ENHANCE TRANSMISSION

 Disease in the lung, airway, or larynx

 Presence of cough or other forceful expiratory
measures.
 Presence of acid-fast bacilli (AFB) in the sputum
 Failure of patient to cover the mouth and nose
when coughing or sneezing.
 CHARACTERISTICS OF TB PATIENTS
THAT ENHANCE TRANSMISSION

 Presence of cavitation on chest radiograph

 Inappropriate of short duration of therapy
 Administration of cough – induction or aerosol-
generating procedures
SPUTUM SMEAR POSITIVE FOR AFB
SPUTUM SMEAR POSITIVE FOR AFB
 SPUTUM SMEAR POSITIVE FOR AFB

INFEKSIUS

In 1 cc SPUTUM at east 5000 germ of TB

POTENSI PENULARAN PASIEN TB

 Derajat penyakit / bakteriologis

 Derajat & frekuensi batuk
 Kualitas & jumlah sekrit jalan napas
 Pemberian obat anti TB sebelumnya
 Karakteristik paparan
POTENSI PENULARAN PASIEN TB
POTENSI PENULARAN PASIEN TB
 PATHOGENESA TUBERCULOSIS
Mycobacteria- containing Primary infection
droplets
PRIMARY LESION

Uncontrolled spread
Abortive infection

Latency TB
 PATHOGENESA TUBERCULOSIS

Exogenous reinfection

Endogenous reactivation

LATENT ACTIVE

POST PRIMARY TB
 PATHOGENESA TUBERCULOSIS
WEEKNESS OF IMMUNITY:
AIDS, DM, Surgery, Childbirth, Puberty,
ENTERING WAYS: Immunosuppressive drugs, Alcoholism,
Respiratory Tract Nutritional deficiency, Chronic- debilitating
Intestinal Tract Open disorders, Old age
wound

POSTPRIMARY
PRIMARY
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS

DORMANT Adult
Childhood
DISSEMINATED TUBERCULOSIS
(EXTRAPULMONARY TB)

Jardins & Burton. Clinical Manifestations and

Assessment of Respiratory Disease, 2006
 NOT EVERYONE EXPOSED BECOMES INFECTED

 Probability of transmission depends on :

 Infectiousness
 Type of environment
 Length of exposure
 10% of infected persons will develop
TB disease at some point in their lives
 5% within 1-2 years
 5% at some point in their lives
 LATENCY TB INFECTION (LTBI)

 Occurs when person breathes in bacteria

and it reaches the air sacs (alveoli) of lung
 Immune system keeps bacilli contained
and under control
 Person is not infectious and has no
symptoms
LATENCY TB INFECTION (LTBI)

TB BACILLI
Person:
 Not ill
 Not contagious
 Normal chest x-ray
Germs:
 Sleeping but still alive
 Surrounded (walled off) by GRANULOMA
body’s defense system
 Usually positive skin test
 LATENCY TB INFECTION (LTBI)

 Tuberculin skin test usually positive at 2-10 weeks.

 Tubercle bacilli may remain dormant but viable for many
years.
 NO symptoms of active TB disease.
 NOT infectious
 Usually no progression in 90% of persons.
 If no preventive medicine, 10% chance of developing
active TB (higher if medical problems exists!)
 TB DISEASE

 Occurs when immune system cannot

keep bacilli contained
 Bacilli begin to multiply rapidly

 Person develops TB symptoms

 LATENCY TB VS TB DISEASE

LTBI TB Disease
Tubercle bacilli in the body
TST or MANTOUX result usually positive
Chest x-ray usually normal Chest x-ray usually abnormal
Sputum smears and cultures Symptoms smears and cultures
negative positive
No symptoms Symptoms such as cough, fever,
weight, loss
Not infectious Often infectious before treatment
Not a case of TB A case of TB
WHAT CAUSES TB INFECTION TO
BECOME TB DISEASE ?

Wall breaks down due to a

weakened immune system
ACTIVE TB DISEASE

Germs:
 Awake and multiplying
 Cause damage

Person:
 Most often feels sick
 Contagious (before
treatment)
 Usually positive skin test
 Chest x-ray = abnormal
 ACTIVE TB DISEASE

 Latent M.TB infection progress to active TB in

 A very small number of person after infection
(primary progression)
 5 % of infection persons within first 2 years after
infection
 5% of infection persons at some time later in life
 Risk of progression greatest in first 2 yr after
infection
 Risk greater if cell-mediated immunity impaired
RISK FACTORS ASSOCIATED WITH DEVELOPING TB DISEASE
RELATIVE RISK WITH RESPECT TO THE NORMAL POPULATION

RISK FACTOR RELATIVE RISK

HIV / AIDS 50-100
JEJUNOCAECAL SHUNT 27-63
SOLID TUMOURS 1-36
SILICOSIS 8-34
DIABETES MELITUS 2-4
HEAD AND NECK NEOPLASMS 16
HEMODYALISIS 10-15
HAEMOTOLOGICAL NEOPLASMS 4-15
FIBROTIC LESIONS 2-15
IMUNOSUPPRESSIVE DRUGS 2-12
HEAVY SMOKING 5
LOW BODY WEIGHT 2-4
GASTRECTOMY 2-4
NORMAL POPULATION 1
 SITES OF TB DISEASE

 Pulmonary TB occurs in the lungs

 85% of all TB cases are pulmonary
 Extrapulmonary TB occurs in places other than the
lungs, including the:
 Larynx
 Lymph nodes
 Brain and spine
 Kidneys
 Bones and joints
 Miliary TB occurs when tubercle bacilli enter the
bloodstream and are carried to all parts of the body
TB CAN EFFECT ANY PART OF BODY
PULMONARY TB

 Infiltrate
 Fibro infiltrate
 Cavity
 Fibrosis
 Calsification
 Granulome
 Destroyed lung
 Atelectasis
 Effusion
 Pneumothorax
PLEURAL EFFUSION
MENINGITIS TB
BONES TB
LYMPHADENITIS TB
SKIN TB
KIDNEY TB
Miliary TB occurs when tubercle bacilli enter
the bloodstream and are carried to all parts of
the body
 DIAGNOSA PARU TB

 Gejala klinis
 Identifikasi kuman BTA : Dx utama
 mikroskopik langsung
 biakan kuman
 Pem. uji seluler, molekuler & serologis
 Rontgenologis / pem. Darah
tetap rutin hospital
 Pemeriksaan histopatologi jaringan
 Uji tuberkulin
 KLINIS PARU TB

Gejala respiratorik Gejala sistemik

 Batuk > 3 minggu  Demam
 Batuk darah  Keringat malam
 Sesak napas  anoreksia
 Nyeri dada  berat- badan turun
 malaise
 AIMS OF TRETMENT

 To cure the patient and restore quality of

life and productivity
 To prevent death from active TB or its late
effects
 To prevent relapse of TB
 To reduce transmission of TB to others
 To prevent the development and
transmission of drug resistance
 TERAPI TUBERKOLASA

POPULASI
BAKTERI
LAG PHASE

AKTIVITAS
OBAT
ANTI TB PETA
RESISTENSI

FALL & RISE

PHENOMENA
 POPULASI BAKTERI : POPULASI A
KUMAN AKTIF METABOLISME DAN AKTIF BERKEMBANG BIAK
 POPULASI BAKTERI : POPULASI B
KUMAN TUMBUH LAMBAN DAN HIDUP DALAM LINGKUNGAN ASAM
(THE PERSISTERS )
 POPULASI BAKTERI : POPULASI C
KUMAN SEMI DORMANT : KADANG METAB. AKTIF SECARA SINGKAT
POPULASI BAKTERI : POPULASI D
KUMAN DORMANT : FULL DORMANT
 ANTIBACTERIA FOR SPECIAL POPULATIONS

HIGH

A
INH,STREPTOMCINE
INH , RIFAMP, RIF, SM

B C
Speed of
bacterial POPULASI A

growth

POPULASI D POPULASI B POPULASI C

LOW
D PIRAZINAMID RIFAMPICINE

???????????
 LAG PHASE
Saat kuman kontak OAT akan terjadi
penurunan pertumbuhan kuman,
setelah 2-3 hari kuman akan aktif kembali

FALL AND RISE PHENOMEN

Pemberian satu macam OAT berakibat

pertumbuhan kuman sensitif menurun dan
peningkatan kuman resisten

Terbentuk populasi
kuman resisten
 MEKANISME RESISTENSI OBAT TB

Mutasi
MUTASIspontan
SPONTAN:

Kecepatan resistensi thd INH = 1 in 106 organisme

Rifampisin (R) = 1 in 108 organisme
Insiden R and H = 1 in 1014 organisme

10 9 organisme
109organisme :
• ratusan org. resisten INH
• beberapa org. resisten Rif
• Tidak ada organisme resisten
INH & Rif bersama
AKTIFITAS OBAT ANTI TB
 AKTIFITAS OBAT ANTI TB

 EARLY BACTERICIDAL ACTIVITY

 OAT mempunyai kemampuan mengurangi jumlah kuman
selama fase intensif .
( INH,RIF,SM)
 PREVENTION OF DRUG RESISTANCE
 OAT mempunyai kemampuan menekan pertumbuhan
seluruh populasi dan mencegah timbulnya mutan resisten
terhadap OAT.
(INH, RIF)
 STERILLIZING ACTIVITY
 OAT mampu membunuh kuman semi dorman (RIF ,PZA)
 RELATIVE ACTIVITIES OF ANTI TB DRUG

Early bactericidal activity Preventing drug Sterilizing Activity

In vitro In vivo resistance activity
INH INH INH RIF High
RIF RIF PZA
SM
EMB SM INH
EMB
RIF
PZA
EMB SM
SM
THA EMB
PZA
THA THA
PAS PAS PZA THA Low
Early bactericidal
activity Sterilizing
activity

A
C
B
Preventing drug resistance

A B C
DUA FASE TERAPI TBC
 DUA FASE TERAPI TBC

FASE INTENSIF FASE LANJUTAN

BACTERICIDAL ACTION STERILIZING ACTION

ELIMINASI KUMAN ELIMINASI ‘PERSISTERS’

PEKA & RESISTEN
TREATMENT CATECORIES
REGIMEN STANDAR

/ 6HE
FASE INTENSIF FASE LANJUTAN

KATEGORI .1

KATEGORI .2
 Duration of rifampicin in new patients

Should new pulmonary TB patients be treated with

the 6-month rifampicin regimen (2HRZE/4HR) or
the 2-month rifampicin regimen (2HRZE/6HE)?
L Recommendation 1.1
New patients with pulmonary TB should receive a
regimen containing 6 months of rifampicin: 2HRZE/4HR
(Strong/High grade of evidence)

L Recommendation 1.2
The 2HRZE/6HE treatment regimen should be phased out
(Strong/High grade of evidence)
Dosing frequency in new patients

When a country selects 2HRZE/4HR, should

patients be treated with a daily or three times
weekly intensive phase?
L Recommendation 2.1
Wherever feasible, the optimal dosing frequency for
new patients with pulmonary TB is daily throughout
the course of therapy
(Strong/High grade of evidence)
There are two alternatives to Recommendation
2.1:
L Recommendation 2.1A
New patients with pulmonary TB may receive a daily
intensive phase followed by a three times weekly
continuation phase [2HRZE/4(HR)3], provided that each
dose is directly observed
(Conditional/High and moderate grade of evidence)

L Recommendation 2.1B
Three times weekly dosing throughout therapy
[2(HRZE)3/4(HR)3] may be used as another alternative to
Recommendation 2.1, provided that every dose is directly
observed and the patient is NOT living with HIV or living in
an HIV-prevalent setting
(Conditional/High and moderate grade of evidence)
TB treatment in persons living with HIV

Should intermittent regimens be used for

persons living with HIV? What should be the
duration of TB treatment in people living with
HIV?
L Recommendation 4.1
TB patients with known positive HIV status and all TB
patients living in HIV-prevalent settings should receive
daily TB treatment at least during the intensive phase
(Strong/High grade of evidence)
Recommendation 4.2
For the continuation phase, the optimal dosing
frequency is also daily for these patients
(Strong/High grade of evidence)

Recommendation 4.3
If a daily continuation phase is not possible for these
patients, three times weekly dosing during the
continuation phase is an acceptable alternative
(Conditional/High and moderate grade of evidence)

L Recommendation 4.4
It is recommended that TB patients who are living with HIV
should receive at least the same duration of TB treatment
as HIV-negative TB patients
(Strong/High grade of evidence)
DOSIS OBAT TB
 KEHAMILAN

 Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda

dengan pengobatan TB pada umumnya.
 Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali
streptomisin.
 Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat
permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta.
 Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan
pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan
dilahirkan.
 Keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses
kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan
terhindar dari kemungkinan tertular TB.
 IBU MENYUSUI

 Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda

dengan pengobatan pada umumnya.
 Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui.
 Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan
OAT secara adekuat.
 Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah
penularan kuman TB kepada bayinya.
 Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus
disusui.
 Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut
sesuai dengan berat badannya.
PASIEN TB PENGGUNA KONTRASEPSI
 Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB,
suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas
kontrasepsi tersebut.
 Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-
hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi
(50 mcg).

PASIEN TB dgn DIABETES MELITUS

 Gula darah harus terkontrol dengan baik.
 Rifampisin dapat mengurangi efektifitas obat sulfonil urea, dosis
obat anti diabetes perlu ditingkatkan.
 Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai
pengobatan TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral.
 Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi komplikasi retinopathy
diabetika, hati-hati dengan pemberian etambutol, karena dapat
memperberat kelainan tersebut.
PASIEN TB DENGAN HEPATITIS AKUT PEMBERIAN OAT

 Pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, OAT
ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan.
 Pada keadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat
diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan
sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan Rifampisin
(R) dan Isoniasid (H) selama 6 bulan.

PASIEN TB DENGAN KELAINAN HATI KRONIK

 Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, pemeriksaan faal hati

sebelum pengobatan
 SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan dan
bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan.
 Peningkatannya kurang dari 3 kali, pengobatan dapat dilaksanakan
atau diteruskan dengan pengawasan ketat.
 Pasien dengan kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan.
Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau
2HES/10HE
PASIEN TB DENGAN GAGAL GINJAL

 Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi

melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang
tidak toksik.
 OAT jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien-
pasien dengan gangguan ginjal.
 Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu
hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal.
 Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, Etambutol dan
Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal
ginjal.
 Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal
adalah 2HRZ/4HR.
PASIEN TB YANG MENDAPAT KORTIKOSTEROID

 Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang

membahayakan jiwa pasien seperti:
 Meningitis TB
 TB milier dengan atau tanpa meningitis
 TB dengan Pleuritis eksudativa
 TB dengan Perikarditis konstriktiva.
 Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per
hari, kemudian diturunkan secara bertahap.
 Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan
pengobatan.
INDIKASI OPERASI

Pasien-pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru),

adalah:
 Untuk TB paru:
 Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara
konservatif.
 Pasien dengan fistula bronkopleura
 empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif.
 Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir.
 Untuk TB ekstra paru:
 Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi
pasien TB tulang yang disertai kelainan neurologik.
MONITORING DAN EVALUASI

 klinis
 radiologis
 bakteriologik
 efek samping
 keteraturan minum
obat
 MONITORING BAKTERIOLOGIS
Teruskan tx ke
NEGATIF fase lanjutan

Akhir fase
intensif

Tx sisipan 1
bulan 1RHZE
KASUS BARU
TB

NEGATIF SEMBUH

Bulan ke 5 - 6
GAGAL

Tdk ada
LENGKAP
spesimen
 MONITORING BAKTERIOLOGIS

Teruskan tx ke
NEGATIF
fase lanjutan
Akhir fase
intensif
Tx sisipan 1
KASUS LAMA
bulan 1RHZE
BTA (+)
TERAPI ULANG
NEGATIF SEMBUH

Bulan ke 5
dan 6 KRONIS

Tdk ada LENGKAP

spesimen
 MONITORING BAKTERIOLOGIS

BTA BTA BTA BTA

B1 B2 B3 B4 B5 B6

POS NEG NEG

NEG SEMBUH
POS NEG

POS POS NEG NEG

 MONITORING BAKTERIOLOGIS

BTA BTA BTA BTA

B1 B2 B3 B4 B5 B6

POS POS POS

POS POS POS

GAGAL

POS NEG POS

NEG POS GAGAL

DEFERVESCENCE COUGH
1-2 WEEKS 1 MONTH

RESPONS TO
TB THERAPY

RESOLUTION OF SPUTUM CONVERSION

RONTGENOLOGIS (2-3 MONTHS)

3 MONTHS INDEX OF TX RESPONSE

EFEK SAMPING OBAT
 ANCAMAN MASA DATANG

CO INFECTION TBC HIV MULTI DRUG RESISTANCE TBC

Infeksi tbc pada pasien hiv
2 penyakit pada 1 pasien
 is number ONE
INFECTIOUS KILLER
In the WORLD

World Lung Foundation, Lung Health image Library

 is number TWO
INFECTIOUS KILLER
In the WORLD

World Lung Foundation, Lung Health image Library

 is number ONE
Cause of DEATH
In people with HIV
in WORLD
World Lung Foundation, Lung Health image Library
 TB increases HIV progression
 Individuals with active TB often have very high
HIV viral loads
 Immunosuppression progresses more quickly,
and survival may be shorter despite successful
treatment of TB
 Individuals with TB/HIV have a shorter life
expectancy than persons with HIV who never had
TB
 ART reduces mortality in patients with TB/HIV
 If HIV-positive:
 More likely to progress rapidly to active TB disease
following infection
 Greater risk of reactivation of latent TB infection
 High risk of becoming re-infected with M.tb (even
after prior treatment)
 If latent TB infection: 5–10% annual risk of
developing active TB (versus 10% lifetime risk
among HIV-negative individuals)

Source: TB/HIV: A Clinical Manual. Second Edition. WHO, 2004

GAMBARAN
KLINIS TBC PADA HIV
PARU

KELENJAR, PLEURA
MENINGITIS

MILIER
KO INFEKSI TBC-HIV
 Penderita HIV yang terinfeksi TBC
 14 juta di dunia : koinfeksi TB-HIV
 50% ODHA menderita TBC
 ODHA 50-100 X lebih rentan terhadap TBC
 TB merup. infeksi oportunistik utama pada ODHA
 TBC adalah penyebab kematian utama pada ODHA
KO INFEKSI TBC-HIV
 HIV merupakan faktor memudahkan
terinfeksi TBC
 Meningkatkan resiko perubahan TB laten
menjadi TB aktif dan kekambuhan TB.
 Menyulitkan diagnosa TB, memperburuk
stigma
 Meningkatkan resistensi terhadap OAT
GAMBARAN
KLINIS TBC PADA HIV
 Demam dan penurunan berat badan
merupakan gejala yang penting.
 Batuk bukan gejala yang umum.
 Banyak variasi pada foto rongent.
 Lebih banyak TBC diluar paru dan TBC
milier.
 Diagnosis diferensial lebih luas.
GAMBARAN
KLINIS TBC PADA HIV
 DIMANA DIA TINGGAL
APAKAH TINGGAL DIDAERAH DENGAN
PREVALENSI HIV TINGGI

 Sub - Sahara Afrika

 Indonesia ; beberapa daerah tertentu di :
 Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali, Kepri
 Kalimantan Barat, Jawa Tengah dan Sumatra Utara.
 SIAPA DIA
APAKAH DIA MEMPUNYAI RESIKO TINGGI
TERKENA INFEKSI HIV
 Berganti-ganti atau memiliki lebih dari satu pasangan seksual
 Pengguna narkoba suntik
 Memiliki tindik berlebihan
 Memiliki tato permanen
 Memiliki pekerjaan beresiko tinggi :
 sopir, pelaut, migran, tuna wisma, pekerja bar/salon,
 Pekerja seks, biseksual, homoeksual, narapidana.
BAGAIMANA TAMPILAN
KLINIS
PASIEN TB DENGAN KELUHAN DAN TANDA
YANG MENIMBULKAN DUGAAN INFEKSI HIV

 RIWAYAT PENYAKIT
 KELUHAN KLINIS
 TANDA KLINIS
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 INFEKSI SEKSUAL MENULAR
 HERPEZ ZOOSTER
 PNEUMONIA BERULANG
 INFEKSI BAKTERI BERAT
 TBC BERULANG
 KELUHAN KLINIS
 BB TURUN LEBIH DARI 10 Kg ATAU 20 %
 DIARE LEBIH DARI 1 BULAN
 SAKIT SAAT MENELAN ( ODYNOPHAGIA )
 KAKI RASA TERBAKAR
( NEUROPATHY )
 TANDA KLINIS
 Jaringan parut (herpes zoster)
 Gatal gatal, papular pada kulit
 Kehitaman atau kemerahan kulit /
mukosa membran (Kaposi’s
sarcoma)
 Pembesaran kelenjar lympe seluruh
tubuh
 Kelainan pada mulut
 Nyeri persisten pada genital.
herpes zoster
Kaposi’s sarcoma
DUGAAN HIV PADA TB PARU
Generalized
lymphadenopathy
KELAINAN PADA MULUT
 Oral kandidiasis
 Leukoplakia pada mulut
 Necrotizing gingivitis
 Sariawan berat dan
berulang
 Luka sudut mulut
 Persistent painful genital
ulceration
DUGAAN HIV PADA TB PARU
Oral candidosis
DUGAAN HIV PADA TB PARU
Oral hairy leukoplakia
DUGAAN HIV PADA TB PARU
Necrotizing gingivitis
DUGAAN HIV PADA TB PARU
Aphthous ulcers
DUGAAN HIV PADA TB PARU
Angular chelitis
PRINSIP TERAPI
KO INFEKSI TBC-HIV
 Lama pengobatan dan jenis OAT tidak
berbeda dengan penderita TB non HIV
 Jika respon klinik dan bakteriologis berjalan
lambat pengobatan diteruskan sampai 9
bulan atau 4 bulan setelah kultur negatif.
 Pada millier TB-HIV terapi berlangsung
sampai 12 bulan.
RESISTENSI GANDA TERHADAP OAT
INH - RIFAMPISIN
INH DAN RIFAMPISIN
OBAT UTAMA
MELAWAN
??????? ?? ?
153
 DEFINISI TB RESISTEN OBAT

 Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat

 Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari satu obat,
tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid dan rifampisin
 Multidrug-resistant (MDR): Resisten terhadap paling
tidak isoniazid dan rifampisin ( INH + RIF )
 Extensively drug-resistant (XDR): MDR ditambah
resistensi terhadap fluoroquinolon dan paling tidak 1
dari 3 obat suntik (amikasin, kanamisin, kapreomisin)
TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS
MDR-TB
MULTI DRUG
RESISTANTRESISTANT
RESISTENSI – FENOMENA BUATAN MANUSIA
PETUGAS KESEHATAN
RESISTENSI – FENOMENA BUATAN MANUSIA
RESISTENSI – FENOMENA BUATAN MANUSIA
PENCEGAHAN TERJADINYA TB-MDR

 Panduan penatalaksanaan TB
nasional
 Menjalankan international
standard for TB care (ISTC)
 Pedoman/prosedur medis TB
di RS sesuai dengan pedoman
penatalaksaan TB nasional
 Pelatihan TB bersertifikasi
 Program TB nasional --
anggaran cukup.
PENCEGAHAN TERJADINYA TB-MDR

• Pemilihan pengawas
minum obat (PMO) yang
sesuai
• Memberikan edukasi pada
pasien
• Rujuk balik pasien ke
puskesmas
• Informasi mengenai efek
samping
• Keberpihakan pada pasien
• Tatalaksana komorbid
PENCEGAHAN TERJADINYA TB-MDR

• OAT yang berkualitas --

sertifikasi
• Penyediaan OAT yang
berkesinambungan
• Fasilitas penyimpanan
OAT sesuai dengan
ketentuan
• Kombinasi OAT
MDR-TB is a
manmade problem…
It is costly, deadly,
debilitating and is a
major threat to our
current control
strategies.

MDR BUATAN TANGAN MANUSIA

INDIVIDUAL IMPACT OF MDR
 Average direct medical costs per case in the
US: $27,752 [Burgos, et al. CID 2005; 40: 968-75]
 Long treatment duration (18-24 mos.), often
difficult and toxic
 Long periods of isolation may be necessary
 Depression is common
 Disease may be incurable (chronic)
 Higher rate of death
PATOGENESIS RESISTENSI OBAT
 FREKUENSI MUTASI RESISTEN
INH = 1 dalam 106

RIF = 1 dalam 108

EMB = 1 dalam 106

Strep = 1 dalam106
INH + RIF = 1 dalam 1014
 Spontaneous mutations
develop as bacilli
proliferate to >108

MUTASI SPONTAN

Drug Mutation Rate

Rifampin 10-8
Isoniazid 10-6
Pyrazinamide 10-6
 109 organisme

Drug Mutation Rate

Rifampin 10-8
Isoniazid 10-6
Pyrazinamide 10-6
 Spontaneous mutations
develop as bacilli
proliferate to >108

MUTASI SPONTAN

Drug Mutation Rate

Rifampin 10-8
Isoniazid 10-6
Pyrazinamide 10-6
 Multidrug therapy:
Drug-resistant No bacteria resistant to all 3 drugs
mutants in large
bacterial population INH
RIF
PZA

Monotherapy: INH-resistant
bacteria proliferate

INH

169
 Spontaneous mutations
develop as bacilli
proliferate to >108
INH resistant
bacteria multiply
to large numbers INH
RIF
INH

INH mono-resist.
mutants killed,
RIF-resist. mutants
170
proliferate  MDR TB
 DIAGNOSIS
MDR TB
MULTI DRUG
RESISTANT TB
 Diagnosis yg tepat untuk TB MDR
dibantu oleh:

DIAGNOSIS  Pengenalan faktor risiko

MDR TB
untuk MDR-TB.
 Pengenalan kegagalan
obat yg dini.
MULTI DRUG  Uji sensitifiti obat .
RESISTANT TB
 MENDUGA TB MDR SECARA KLINIS
Mengenal faktor risiko:
 Riwayat pengobatan (faktor utama)
 Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau putus
obat (default)
 Penduduk di daerah dimana MDR endemis
 Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga menderita
MDR-TB (TB yg “tidak bisa sembuh” atau yg
memerlukan pengobatan berkali-kali)
 Infeksi HIV (di daerah2 tertentu)
 MENDUGA TB MDR SECARA KLINIS

Menduga kegagalan dini obat :

 Batuk seharusnya membaik dalam waktu
dua minggu pertama dalam pengobatan
 Tanda kegagalan: sputum tidak konversi,
batuk masih ada, masih demam, keringat
malam hari dan tidak ada penambahan berat
badan.
 DIAGNOSIS MDR DGN LABORATORIUM

Uji sensitivitas obat, jika tersedia, seharusnya

dilakukan kalau:
 Ada faktor risiko utk MDR
 Ada tanda gagal pengobatan
Hasil uji sensitivitas obat bisa:
 Menetapkan diagnosis resistensi
 Membimbing pilihan pengobatan
 KRITERIA SUSPEK TB-MDR
1. Kasus kronik
2. Pasien TB tidak konversi pengobatan ulang (kategori 2)
dibuktikan dengan informasi dari register TB atau rekam
medik
3. Pasien TB yang pernah diobati, termasuk pemakaian
OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin
(pengobatan Non DOTS)
4. Pasien TB gagal pengobatan dengan kategori 1
5. Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif
setelah pemberian OAT sisipan pengobatan dengan
OAT kategori 1
6. Pasien TB kambuh
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default (setelah
pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2)
8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR,
termasuk petugas kesehatan yang merawat pasien TB-
MDR
9. Koinfeksi TB-HIV
 SUSPEK TB MDR

RSUP NTB

GEN EXPERT TB
BIAKAN
BLK surabaya

TUMBUH M.TB TIDAK

Sensitif semua TUMBUH
DST lini pertama
Poli Resisten BUKAN TB
MDR
Mono Resisten

TB MDR
PENGOBATAN OAT
Hierarchy of drugs for the Programmatic MDR
TB Management
1st line drugs: (HR)ZE Most efficacious and best tolerated

Injectable: Km, Am, Cm, S Bactericidal

Highly
Fluoroquinolone: Mfx, Lfx, Ofx.
bactericidal
Less efficacious and Other 2nd line drugs: Eto/Pto, Cs, PAS,
poorly tolerated Terizadon

Weak anti-TB action Unclear efficacy: Klofasamin,

Amx/Clv, Linezolid.
Thioacetazone, Imipenem,
 PRINSIP PENGOBATAN
 Minimal 4 macam obat, efektivitas (+)
 Dosis berdasarkan BB
 Obat injeksi selama minimal 6 bulan atau 4 bulan
setelah konversi
 Lama pengobatan minimal 18 bulan setelah
konversi
 Injeksi 5 kali dalam seminggu, oral setiap hari
 Konversi = pemeriksaan dahak & biakan 2 x jarak
30 hari dengan hasil negatif
 STRATEGI PENGOBATAN TB MDR
• Standardized regimen
• Paduan regimen :

Km - Eto – Lfx – Cs – Z – (E) / Eto – Lfx – Cs – Z – (E)

2 tahap: tahap awal dan lanjutan

Tahap awal: minimal 6 bulan atau 4 bulan
setelah konversi
Tahap lanjutan: total lama pengobatan
dikurangi lama tahap awal
Total lama pengobatan: bulan pertama
tercapai konversi + 18 bulan
 EFEK SAMPING
 Efek samping lebih banyak.
 Pemantauan ketat.
 Ringan sampai berat
 Ringan ditangani di pelayanan satelit
 Berat kirim RS rujukan TB MDR
Common Adverse Effects
Ethionamide
Cycloserine
PAS
G.I. complaints
Fluoroquinolones
Clofazimine
Rifabutin

Hepatotoxicity INH
Rifampicin/rifabutin
(early symptoms are Ethionamide
anorexia and malaise, then PZA
abdominal pain, vomiting, PAS
jaundice) Fluoroquinolones
Common Adverse Effects
Hypothyroidism Ethionamide, PAS

Hearing loss, Aminoglycosides,

Vestibular toxicity Capreomycin

Cycloserine,
Behavioral changes Ethionamide, Isoniazid,
Fluoroquinolones

Ethambutol, Rifabutin,
Visual changes
Isoniazid, Linezolid

Renal failure
Aminoglycosides,
Hypokalemia,
Capreomycin
Hypomagnesemia
Common Adverse Effects
INH
Ethionamide
Peripheral neuropathy Cycloserine
Linezolid
Ethambutol
Rash All
Fluoroquinolones
Isoniazid
Headache Cycloserine
Ethionamide
Ethambutol
Seizures Cycloserine
HASIL PENGOBATAN