POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S Ruang : tanjung

Usia : 41 th Tanggal Pemeriksaan : 18-07-2017
Alamat : Kediri No. RM : 356680
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

SUMMARY of DATA CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Ny.S Perempuan 41 thn - Perempuan usia - Dyspneu 1.1 asma - DL - MRS - Vital sign  Bed rest
Keluhan utama : Sesak 41 thn - Dada terasa bronkiale dd. - Faal paru - O2 nasal 1-2 lpm - Saturasi O2  Menjelaskan pada
Anamnesis : - Sesak timbul berat bronchitis - Saturasi O2 - Inf. RL keluarganya tentang
RPS: saat kecapean, - Batuk - Pem. Elektrolit - Nebul inhalasi penyakit yg diderita.
- Sesak dirasa sejak kedinginan, - Wheezing - Analisa gas darah flutikason 250 mg  Menjelaskan tentang
kemarin sore , sesak terkena debu - Riw. Asma - EKG - salmeterol 2-4 pemeriksaan dan
terus-menerus, sesak dan asap. semprot 2x/mnt terapi yg akan
berkurang setelah di - Batuk berdahak - Codein 3x10 mg diberikan.
nebul, sesak biasanya warna putih  Menjelaskan pada
timbul saat kecapean, kental keluarga tentang
kedinginan, terkena - Riw. Asma (+) 1.1 PPOK - MRS komplikasi yg
debu dan asap, ketika - Riw. Penyakit eksaserbas - O2 nasal 1-2 lpm mungkin terjadi.
sesak timbul dada Jantung (+) i akut - salbutamol  Menjelaskan tentang
terasa berat, sesak tadi - Wheezing -kortikosteroid faktor resiko dan
malam sampai tidak seluruh lapang metilprednisolon oral prognosis penyakit.
bisa tidur paru 4 mg  Menghindari pencetus.
- Batuk (+) sejak 1 hari - Ekspirasi - mukolitik ,ambroxol
yang lalu, batuk memanjang tab 30 mg 3x/hari
kadang-kadang, batuk
berdahak, dahak warna
putih kental, darah (-)
- Pilek (-)
- Nyeri dada (-)
- Panas (-)
- Menggigil (-)
- Pusing (-)
- Mual (-)
- Muntah (-)
- Makan minum baik
- BAK/ BAB : dbn
 RPD:
- Riw pengobatan 6
bulan (-)
- Riw. Asma (+)
- Riw. Penyakit jantung
(+) tahun 2013
f.thorax : cardiomegali
- HT (-)
- DM (-)
R.Pengobatan :
- Selama tahun 2017 ini
pasien sudah 3x bolak
balik datang
kepuskesmas terdekat
karena asma nya yang
kambuh dengan
keluhan sesak dan
batuk kadang-kadang
RPK: Bapak pasien
asma (+), alergi udang
(+)
R.Sos:
- Status gizi : makan
teratur 3x/hari.
- Pasien tidak pernah
merokok dan
mengkonsumsi
minuman beralkohol.
Pemeriksaan fisik:
KU : sesak
GCS : 4-5-6
- VS :
TD = 130/80 mmHg
N = x/mnt
RR = 36 x/mnt
T = 37,7 ºC
Status Generalis :
- Kepala:
a/i/c/d = -/-/-/+
 PBI = 3mm/3mm
RC = +/+
- Leher:
Pembesaran KGB (-)
Deviasi trakea (-)
- Thorax:
I: normochest, simetris,
retraksi supraclavicula
(+)
P: nyeri tekan (-)
P: sonor/sonor
A: ves +/+, ekspirasi
memanjang (+), stem
fremitus dbn,
Wh + + Rh - -
+ + - -
+ + - -
Cor: S1S2 tunggal,
murmur(-), gallop (-)
- Abdomen:
I: bentuk normal, datar
A: BU (+) normal
P: timpani, shifting
dullnes (-)
P: soefl, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak
teraba
- Extremitas:
Akral hangat, kering,
merah,
CRT <2 dtk
Edema -/-
Pemeriksaan Lab:
HB = 13,2
Hct = 40,9
Leukosit = 7.300
Trombosit = 205
SGOT = 20
SGPT = 16
Albumin = 4,1
BUN = 9
Creatinine = 0.9
GDA = 121