ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : ......................
Umur : .....................
Jenis kelamin : .....................
Agama : .......................
Pendidikan : ......................
Pekerjaan : ......................
Status Pernikahan : …...................
Suku/Bangsa : .......................
Tanggal Masuk : .......................
Tanggal Pengkajian : ...................... Jam ............
Tanggal Operasi : ....................... Jam ............
No. Medrec : .......................
Diagnosa Medis : ........................
Alamat : ......................

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : .......................
Umur : .......................
Jenis Kelamin : .......................
Pendidikan : .......................
Pekerjaan : ......................
Agama : .......................
Hubungan dengan klien : ......................
Alamat :.......................
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Menguraikan saat keluhan pertama kali dirasakan , tindakan
dilakukan sampai klien datang ke RS , tindakan yang sudah dilakukan
di rumah sakit sampai klien menjalani perawatan.

b) Keluhan Utama Saat Di kaji

Keluhan yang paling dirasakan oleh klien saat dikaji, diuraikan dalam

konsep PQRST

a. Provokatif/paliatif : apa penyebabnya apa yang memperberat dan

apa yang mengurangi

b. Quality/kuantitas : dirasakan sepertia apa , tampilanya , suaranya,

berapa banyak

c. Region/radiasi : lokasinya dimana , penyebarannya

d. Saverity / scale : intensitasnya(skala) pengaruh terhadap aktifitas

e. Timing : kapan muncul keluhan, berapa lama, bersipat ( tiba- tiba,

sering, bertahap)

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Mengidentifikasi riwayat kesehatan yang memiliki hubungan dengan klien
dengan atau memperberat keadaan peyakit yang sedang diderita saat ini.
Termasuk faktor predisposisi penyakit.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Mengidenftifikasi apakan di keluarga ada riwayat penyakit menular atau
turunan atau keduanya

2
 a. Bila ditemukan riw. Penyakit menular di buat struktur keluarga,
dimana di identifikasi individu – individu yang tinggal serumah
bukan genogram
b. Bila ditemukan riw. Penyakit keturunan dibuat genogram minimal
3 generasi

d. Pola aktivitas sehari-hari

Meliputi pola ADL antara kondisi sehat dan sakit, didentifikasi hal hal yang
memperburuk kondisi klien saat ini dari aspek ADL. Meliputi:

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 2 3 4
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi

- Jenis

- Porsi

- Keluhan

Pantangan

b. Minum
- Frekuensi

- Jumlah

- Jenis

- Pantangan

2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi

- Konsistensi

- Warna

3
 - Keluhan

b. BAK
- Frekuensi

- Jumlah

- Warna

- Keluhan

3 Istirahat Tidur
- Siang

- Malam

- Keluhan
4 Personal Hygiene
- Mandi

- Gosok gigi

- Keramas

- Gunting kuku
5 Aktivitas

e. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Kesadaran :
Penampilan :

4
 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

b) Pemeriksaan Fisik Persistem ( disusun berdasar tehnik pemeriksaan fisik

inpeksi, palpasi, perkusi,auskultasi) kecuali di sistem pencernaan Inpeksi,
auskultasi, palpasi perkusi.

(1) Sistem Pernafasan

(2) Sistem Cardiovaskuler

(3) Sistem Pencernaan

(4) Sistem Genitourinaria

(5) Sistem Endokrin

(6) Sistem Persyarafan

(a) Test fungsi cerebral
(b) Test fungsi Nervus (Cranialis)

(7) Sistem Integumen

(8) Sistem Muskuloskeletal

(a) Ekstremitas Atas
(b) Ektermitas Bawah

(9) Sistem Penglihatan

(10) Wicara dan THT

5
f. Data Psikologis
a) Status Emosi
Status emosi klien menghadapi kondisi sakit

b) Pola Koping
Koping yang digunakan klien dalam menghadapi sakit

c) Gaya Komunikasi
Gaya komunikasi yang digunakan

d) Konsep diri
(1) Gambaran diri

(2) Ideal diri

(3) Harga diri

(4) Peran

(5) Identitas diri

g. Data Sosial
Hubungan dan pola interaksi klien dengan keluarga, masyarakat dan
lingkungan saat sakit

h. Data Spiritual
Mengidentifikasi tentang keyakinan hidup, optimise kesembuhan penyakit,
gangguan dalam melaksanakan ibadah.

i. Data Penunjang

6
 Semua prosedur diagnostik dan lab yang dijalani klien. Hasil pemeriksaan di
tulis termasuk nilai rujukan, pemeriksaan terakhir secara berturut – turut,
(berhubungan dengan kondisi klien)

j. Program dan rencana Pengobatan

Therapy yang diberikan diidentifikasi mulai nama obat, dosis, waktu, cara
pemberian

2. Analisa Data
Melakukan interprestasi data data senjang dengan tinjauan patofisiologi

No Data Interprestasi Masalah

1 2
Kelompok data senjang
yang menunjang masalah
dikelompokan dalam data
Subjektif dan obejktif
3 4
Interprestasi data senjang secara Rumusan
ilmiah/fatofisiologi untuk setiap masalah
kelompok data senjang sehingga keperawatan
memunculkan masalah

3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan disusun dalam format PES (problem, etiologi, simtomp or
sign). Daftar diagnosa keperawatan disusun berdasarkan prioritas masalah

NO Diagnosa Tanggal Nama Tanda

Keperawatan Ditemukan Perawat Tangan
1

7
 B. PERENCANAAN

NO Diagnosa INTERVENSI
Keperawatan TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

1. Rumusan tujuan mengandung konsep SMART dan mengandung kriteris indikato

diagnosa keperawatan teratasi.
2. Rencana tindakan keperawatan dibuat secara eksplisit dan spesifik

Misal :
Monitor tanda – tanda vital setiap 15 menit sampai TTV stabil
Lakukan tehnik distraksi : visual dengan menonton tv saat timbul keluhan nyeri

3. Rasional
Berisi mekanisme pencapaian hasil melalui tindakan yang dilakuakn berupa tujuan
dri satu tindakan
Salah : distraksi mengurangi nyeri
Benar : distraksi bekerja di cortec serebri dengan mengalihkan persepsi nyeri pada
persepsi objek yang dilihat

C. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF

Pelaksanaan implementasi dan dilakukan evaluasi secara formatif setelah tindakan

JAM DP Tindakan Nama

Tanggal danTanda
Tangan
10 Nov 07.45 1 Mengobservasi tanda – tanda vital
2011 Hasil ;
TD 160/100 mmHg, N : 82 X/menit
R : 26 X/menit S: 35,4 C

8
 08.00 1 Mengobservasi tanda – tanda vital
Hasil ;
TD 140/90 mmHg, N : 80 X/menit
R : 24 X/menit S: 36 C
08.20 2 Melakukan tehnik distraksi : visual dengan
menonton tv saat klien mengeluh nyeri
Hasil :
Klien tampak tidak merasakan nyer i

D. EVALUASI SUMATIF
Evaluasi terdiri dari evaluasi sumatif dan formatif
a. Evaluasi formatif dituliskan sebagai hasil dari suatu tindakan yang dicatat dalam
format implementasi
b. Evaluasi sumatif berupa pemecahan masalh diagnosa keperawatam dalam bentuk
catatan perkembangan (SOAPIER) yang dibuat bila :
1. Kerangka waktu di tujuan tercapai
2. Diagnosa tercapai sebelum waktu di tujuan
3. Terjadi perburukan kondisi
4. Muncul masalah baru

Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama

danTanda
Tangan