RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI Ttd

TGL/JAM
1 07/11/17 Pola nafas tidak efektif bd sindrom Setelah dilakukan tindakan
Jam 21.30
hipoventilasi keperawatan selama 3x24 jam pola nafas Manajemen Jalan Napas
WIB
Ds : - klien efektif; 1. Buka jalan napas
Do : Status Respirasi : 2. Posisikan bayi untuk memaksimalkan
 Irama nafas irreguler, 1. Pernapasan pasien 30-60X/menit. ventilasi dan mengurangi dispnea
terdapat retraksi 2. Pengembangan dada simetris. 3. Auskultasi suara napas, catat adanya suara
interkostalis, WOB 3. Irama pernapasan teratur tambahan
meningkat, penggunaan 4. Tidak ada retraksi dada saat bernapas 4. Identifikasi bayi perlunya pemasangan alat
otot aksesoris, nafas 5. Inspirasi dalam tidak ditemukan jalan napas buatan
dangkal ( pendek ) dan 6. Saat bernapas tidak memakai otot 5. Keluarkan 1ecret dengan suctin
cepat, tampak sianosis napas tambahan 6. Monitor respirasi dan ststus oksigen bila
perifer di bibir dan Bernapas mudah tidak ada suara napas memungkinkan
ekstremitas perifer. Klien tambahan Monitor Respirasi:
terpasang alat bantu nafas 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
CPAP dengan PEEP 6 upaya bernapas
Fio2 25 % 2. Monitor pergerakan, kesimetrisan dada,
 k/u lemah retraksi dada dan alat bantu pernapasan

 Pernapasan : 40 x / 3. Monitor adanya cuping hidung

4. Monitor pada pernapasan: bradipnea,
menit
takipnea, hiperventilasi, respirasi kusmaul,
 Suhu : 37 0c
cheyne stokes, apnea
 Nadi : 140 x / menit 5. Monitor adanya penggunaan otot diafragma

 SpO2 : 96 % 6. Auskultasi suara napas, catat area

penurunan dan ketidakadanya ventilasi dan
 O2 2lt/mnt nasal kanul bunyi napas.

Manajemen ventilasi non invasif

1. Monitor setting CPAP , termasuk suhu
kelembaban
2. Pastikan alarm berbunyi
3. Periksa koneksi ventilator secara berkala
4. Monitor penurunan volume ekspirasi dan
peningkatan tekanan inspirasi
5. Monitor kerusakan mukosa mulut, hidung
6. Berikan perawatan mulut secara rutin
dengan kapas lunak dan basah
Manajemen asam basah
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Posisikan klien mendapat ventilas yang
adekuat ( ekstensi kepala )
3. Pertahankan akses selang iv
4. Monitor pola nafas

Tindakan kolaboratif
Ambil spesimen darah untuk pemeriksaan
laborat
5. Monitor adanya kelelahan pernafasan
6. Monitor konsumsi oksigen
7. Monitor intake out put
8. Sediakan hidrasi adekuat dari volume
cairan yang di perlukan
2 07/11/17 Setelah dilakukan asuhan selama 1 x 24 Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Jam 21.30 jamklien kecemasan teratasi dgn kriteria  Gunakan pendekatan yang menenangkan
WIB Anxietas/Kecemasan keluarga (ibu) hasil:  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
berhubungan dengan deficit  Keluarga mampu mengidentifikasi dan pelaku pasien
informasi/pengetahuan mengungkapkan gejala cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan dirasakan selama prosedur
DS: menunjukkan tehnik untuk mengontol  Berikan informasi faktual mengenai
 Ibu Klien mengatakan cemas diagnosis, tindakan prognosis
khawatir dengan kondisi  Vital sign dalam batas normal  Instruksikan pada pasien untuk
bayinya  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa menggunakan tehnik relaksasi
 Ibu klien mengatakan tubuh dan tingkat aktivitas  Dengarkan dengan penuh perhatian
bayinya berat badannya menunjukkan berkurangnya kecemasan  Identifikasi tingkat kecemasan
rendah
 Bantu krluarga(ibu) mengenal situasi
 Ibu klien sering menanyakan
yang menimbulkan kecemasan
bagaimana cara
meningkatkan BB bayinya  Dorong pasien/keluarga untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
DO : persepsi
 Ibu klien tampak cemas
 Ibu klien sering bertaya
tentang cara menambah BB
bayinya
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/ Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan SOAP Ttd

Keperawatan
TJ
Tanggal 08/11/2017 Jam 06.00 WIB
0711/2017 Pola nafas tidak efektif 1. Mengbservasi tingkat kegawatan nafas,
(dinas malam)
Jam 22.00 WIB b/d sindrom kesimetrisan pergerakan dinding dada,
S:-
hipoventilasi observasi status pernafasan
2. Memposisikan bayi pada posisi telentang O :
dengan gulungan popok dibawah bahu untuk
menghasilkan sedikit hiperektensi  Irama nafas irreguler, terdapat
Respon : retraksi interkostalis, WOB
DS:-
DO: meningkat, penggunaan otot
  Pernapasan : 40 x / menit aksesoris, nafas dangkal (
 Suhu : 37 0c pendek ) dan cepat, tampak
 Nadi : 140 x / menit
 Spo2 : 96 % sianosis perifer di bibir dan
 Irama nafas irregular ekstremitas perifer. Klien
 terdapat retraksi interkostalis WOB
meningkat terpasang alat bantu nafas CPAP
 penggunaan otot aksesoris dengan PEEP 6 Fio2 25 %
 nafas dangkal ( pendek ) dan cepat
 Tamak lemah menangis lemah
 Pernapasan : 40 x / menit
1. Mengobsevasi patensi CPAP pada nasal pasien
Respon :  Suhu : 37 0c
DS:-  Nadi : 140 x / menit
DO:
 CPAP paten, terpasang dg fiO2 25 %  Spo2 : 96 %
 Hasil lab hasil laborat terdapat
elektrolit imbalance dengan
23.00 WIB Pola nafas tidak efektif 1. Periksa koneksi ventilator secara berkala
b/d sindrom 2 .Monitor penurunan volume ekspirasi dan kadar Na : 125 Mmol, Chloride
hipoventilasi peningkatan tekanan inspirasi 93,7 Mmol,
3. Monitor kerusakan mukosa mulut, hidung
4. Berikan perawatan mulut secara rutin dengan kapas  Terpasang ivfd d0 5 cc / jam (
lunak dan basah
Respon : nacl 3 % = 4 meq , KCL 12 cc =
DS:- 2 meq )
DO:
 Ventilator terpasang baik A : Masalah belum teratasi
 SPO2 96% P :Intervensi di lanjutkan
 RR 40 x/mnt
 Mukosa bibir lembab
 08/11/2017 Anxietas/Kecemasan 1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan Tanggal 08/11/2017 Jam 13.00 WIB
Jam 09.00WIB pada ibu b/d minim 2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku ( Dinas Pagi ) TJ
penegtahuan dan pasien
informasi 3. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang S :
dirasakan selama prosedur
 Ibu klien mengatakan senang
Respon :
DS: setelah mendapat penjelasan
 Ibu klien mengatakan saya khawatir dengan
kondisi anak saya tentang perawatan model kangguru
 Ibu klien menatakan Bb anak saya sangat
rendah  Ibuklien mengatakan sekarang
 Ibu klien mengatakan bagaiaman cara agar BB
bayi saya cepat bertambah sudah paham manfaat perawatan
DO:
metode kangguru dalam
 Ibu klien cukup kooperatif
meningkatkan BB bayi saya
08/11/2017 Anxietas/Kecemasan 4. Memberikan informasi tentang perawatan metode
Jam 09.30 WIB pada ibu b/d minim kangguru dlm upaya meningkatkan BB bayi BBLR O :
penegtahuan dan 5. Menginstruksikan pada untuk menggunakan tehnik
informasi relaksasi  Ibu klien cukup kooperatif
6. Mendengarkan dengan penuh perhatian
7. Mengidentifikasi tingkat kecemasan  Ibu klien mampu menjelaskan
8. Membantu keluarga(ibu) mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan kembali perawatan metode
9. Mendorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi kangguru
Respon :
 Ibuklien mampu menjelaskan
DS:
  Ibu klien mengatakan saya tauhunya metode kembali manfaat perawatan
kanguru utk memberi kehangatan pada klien
 Ibu klien mengatakan sekarang saya paham metode kangguru
manfaat metode kangguru bisa menambah BB
bayi BBLR  Ibu klien mampu memperagakan
DO:
 Ibu klien cukup kooperatif selama edukasi
perawatan metode kangguru
 Ibu klien tampak sungguh-sungguh mengikuti
edukasi/PenKes
 Mampu menyebutkan manfaat perawatan
A : Masalah teratasi
metode kangguru dengan baik
P : Intervensi dihemtikan
08 / 11/2017 Pola nafas tidak efektif Tanggal 08/11/2017 Jam 13.00 WIB
11.00 WIB b/d sindrom 1. Membuka jalan nafas ( Dinas Pagi )
hipoventilasi 2. Memposisikan bayi pada posisi telentang dengan
gulungan popok dibawah bahu untuk menghasilkan
sedikit hiperektensi S:
3. Cek patensi CPAP pada nasal pasien  Ibu klien mengatakan bayi saya
4. Melakukan tindakan oral hygiene masih kelihatan sesek pak
5. Melakukan perawatan selang CPAP  Ibu klien mengetakan pengen
Respon : cepat-cepat menyususi, tapiblm
DS:- dikasih dokternya karena takut
DO: kesedak
 Bayi tampak lebih tenang O:
 CAPP paten
 Bayi tampak lebih tenang
 Humidifier terpasang baik  CAPP paten
 Ttv Pernapasan : 40 x / menit  Humidifier terpasang baik
 Suhu : 37 0c  Ttv Pernapasan : 40 x / menit
 Nadi : 140 x / menit  Suhu : 37 0c
 Spo2 : 97 %  Nadi : 140 x / menit
 Irama nafas reguler, terdapat retraksi  Spo2 : 97 %
interkostalis, WOB berkurang ,  Irama nafas reguler, terdapat
penggunaan otot aksesoris, retraksi interkostalis, WOB
berkurang , penggunaan otot
aksesoris,

A : Masalah Belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
EVALUASI (Catatan Perkembangan)

Tgl/ jam Diagnosa SOAP Ttd perawat

Keperawatan
09/11/2017 Tajudin(TJ)
21.00 WIB Pola nafas tidak efektif
(Dinas sore) b/d sindrom S : -
hipoventilasi O:
 Irama nafas irreguler, terdapat retraksi interkostalis, wob ( - ) ,
penggunaan otot aksesoris, nafas normal. Klien terpasang alat bantu
nafas CPAP dengan PEEP 5 Fio2 21 %
 menangis kuat
 Pernapasan : 37 x / menit
 Suhu : 37 0c
 Nadi : 140 x / menit
 Spo2 : 97 %
 Hasil lab hasil laborat terdapat elektrolit imbalance dengan kadar
Na : 125 Mmol, Chloride 93,7 Mmol,
  Terpasang ivfd d0 5 cc / jam ( nacl 3 % = 4 meq , KCL 12 cc = 2
meq )
A : masalah belum
P : intervensi di lanjutkan
 Monitoring respirasi
 Monitor status venntilasi non invasif
 Monitor respon koreksi asam basah ( elektrolit imbalance )
 09/11/2017 Anxietas/Kecemasan
Jam 21.00 pada ibu b/d minim S :
WIB penegtahuan dan
informasi  Ibu klien mengatakan senang setelah mendapat penjelasan tentang
(Dinas Sore) TJ
perawatan model kangguru

 Ibu klien mengatakan sekarang sudah paham manfaat perawatan metode

kangguru dalam meningkatkan BB bayi saya

O:

 Ibu klien cukup kooperatif

 Ibu klien mampu menjelaskan kembali perawatan metode kangguru

 Ibuklien mampu menjelaskan kembali manfaat perawatan metode

kangguru

 Ibu klien mampu memperagakan kembali perawatan metode

kangguru

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihemtikan