STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sopar Tambunan
Umur : 1 tahun 6 bulan 4 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Periuk Sei Putih.
Pendidikan :-
Status : Umum
Agama : Kristen
Tanggal masuk : 20 Juni 2017
Tanggal keluar : 20 Juni 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 20 Juni 2017.
1. Keluhan utama : Kejang
2. Telaah :
Os dibawa ibunya ke RS Bhayangkara tingkat II Medan dengan keluhan
kejang disertai dengan demam. Kejang didahului oleh demam. Demam
dirasakan 1 hari ini. Kejang berlangsung >30 menit dengan sifat kejang
seluruh tubuh, sebelumnya os tidak mengalami gangguan kesadaran.
Mual, muntah (-), mencret (+) dengan frekuensi >20x / hari, sejak 1 hari
yang lalu, air lebih banyak dari ampasnya, os juga tidak nafsu makan dan
sedikit minum, nyeri kepala (-), badan lemas (+).
3. Riwayat Penyakit Terdahulu :
Os tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya
4. Riwayat Pemberian Obat :
Tidak ada riwayat pemberian obat
5. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat serupa dalam keluarga
6. Riwayat alergi : Os tidak memiliki alergi obat tertentu
7. Riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
III. KEADAAN UMUM
1. Kesan keadaan sakit : Os tampak sangat lemah
2. Kesadaran : Somnolen.

IV. VITAL SIGN

HR = 98 x / menit
RR = 22 x/ menit
T = 39,7°C
BB = 11 kg

V. PEMERIKSAAN FISIK
a) Kepala
Bentuk kepala simetris
Rambut hitam, tebal, berombak
Tidak ada terlihat ikterik pada sklera
Tidak ada anemis pada konjungtiva, mata isokor dan tidak cekung
Septum nasi terletak di tengah, hidung simetris
Telinga simetris, membran timpani intak, tidak ada serumen
Mulut tidak sianosis, bibir kering
b) Leher
a. Tidak ada pembesaran KGB
b. Trakea terletak di tengah
c) Paru
a. Inspeksi : bentuk thorax simetris
b. Palpasi : stem fremitus normal
c. Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan batas paru, suara perkusi
sonor
d. Auskultasi : suara napas vesikuler
suara tambahan wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
d) Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
b. Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan batas jantung
c. Auskultasi : tidak terdengar suara bising jantung
 e) Abdomen
a. Inspeksi : bentuk abdomen normal, simetris, tidak terlihat adanya
ascites
b. Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
c. Auskultasi : suara peristaltik (+)
f) Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan genitalia
g) Ekstremitas
a. Nadi teraba, tekanan per volume cukup, akral hangat
b. Tidak ada clubbing finger, tidak ada sianosis, capillary refill time normal

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Kejang demam Kompleks
2. Meningoensefalitis
3. Meningitis
4. Encephalitis

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Kejang Demam Kompleks

VIII. TERAPI SEMENTARA

- Ceftriaxone 2 × 500 mg IV
- Dexametason ½ amp/8 jam IV
- Paracetamol IV 150 mg drip/4-8 jam
- Phenobarbital 200 mg/IV
- Ranitidine ½ amp/12 jam IV
- Zanic 1 × 5 ml PO (Jika Anak Sadar)
- Ringer Laktat 50 gtt/menit (mikro)
- Stesolid 3 × ½ cth PO.
- Diazepam 5 mg Suppositoria (diberi jika terjadi kejang).
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan darah lengkap tanggal 20 Juni 2017
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1. Hemoglobin 13,5 mg/dL 13,3-15,5

2. Leukosit 23.100 /mm3 5.000-11.000

3. Laju endap darah 10 mm/jam 0-20

4. Trombosit 347.000 /mm3 150.000-450.000

5. Hematokrit 40,4 % 30,5-45,0

6. Eritrosit 5,17 106/mm3 4,50-6,50

7. MCV 78,3 fL 75,0-95,0

8. MCH 26,1 pg 27,0-31,0

9. MCHC 33,4 g/dL 33,0-37,0

10. Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil 2 % 1-3

Basofil 0 % 0-1

Monosit 7 % 2-8

Neutrofil 77 % 50-70

Limfosit 14 % 20-40

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

METABOLISME KARBOHIDRAT

Gula Darah Ad Random 143 mg/dl <200