UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN FAKTOR EKSTERNAL DENGAN PERILAKU

JAJAN PADA ANAK SEKOLAH DASAR
DI KECAMATAN CAKUNG JAKARTA TIMUR

KUESIONER PENELITIAN

ZAHRA UMAIYA ANGGRAENI

1306378035

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
2017
 INFORMED CONSENT (PENJELASAN PENELITIAN)

Judul Penelitian : Hubungan Faktor Eksternal dengan Perilaku Jajan

pada Anak Sekolah Dasar Di Kecamatan Cakung
Jakarta Timur.
Dosen Pembimbing : Fajar Tri Waluyanti, S.Kp., M.Kep., Sp.Kep.An

Nama saya Zahra Umaiya Anggraeni, mahasiswi Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Indonesia. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian skripsi yang berjudul “Hubungan Faktor Eksternal dengan
Perilaku Jajan pada Anak Sekolah Dasar Di Kecamatan Cakung Jakarta
Timur”. Penelitian ini merupakan bagian dari persyaratan untuk
menyelesaikan Program Pendidikan Sarjana di Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Indonesia. Tujuan penelitian ini untuk
mengidentifikasi hubungan faktor eksternal dengan perilaku jajan pada
siswa Sekolah Dasar. Penelitian ini melibatkan 111 siswa dan siswi kelas
4 dan 5 di Sekolah Dasar Kecamatan Cakung Jakarta Timur.

Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian dan risiko bagi responden,

responden hanya diminta untuk mengisi kuesioner yang telah disiapkan
oleh peneliti. Kuesioner ini tidak ada yang benar atau salah, bukan ujian,
dan tidak ada nilainya. Saya sangat menghargai kejujuran dan
kesungguhan Adik-adik. Identitas dan informasi yang diberikan akan
dijamin kerahasiaannya dan segera dimusnahkan ketika penelitian ini
selesai. Apabila adik setuju untuk berpartisipasi menjadi responden,
maka adik dapat menandatangani lembar persetujuan dan menjawab
pertanyaan yang terdapat dalam kuesioner. Apabila setelah terlibat
penelitian ini adik memiliki pertanyaan, adik dapat menghubungi saya di
nomor telepon 085776110612.

Sehubungan dengan apa yang telah jelaskan di atas, saya meminta

ketersediaan Adik-adik untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Demikian penjelasan penelitian ini, atas ketersediaannya diucapkan
terima kasih
Jakarta, Mei 2017
Hormat saya,

Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa,

Saya telah mendapatkan penjelasan dan memahami bahwa
penelitian ini dilakukan dengan memberikan kuesioner yang harus saya isi
sesuai dengan petunjuk yang diberikan. Saya telah mendapatkan
informasi bahwa penelitian ini tidak merugikan dan tidak menimbulkan
risiko bagi saya. Saya memahami bahwa penelitian ini bersifat sukarela
dan identitas saya akan dirahasiakan oleh peneliti. Informasi yang saya
berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian.

Dengan pertimbangan di atas, saya menyatakan bersedia berpartisipasi

dalam penelitian ini.

Jakarta, .................. 2017

Responden,

(.....................................)

Tanda Tangan
Isilah kolom yang tersedia dan pilih jawaban yang sesuai dengan
kriteria:

Nama Sekolah : ____________________________________

Inisial Nama : ______________________________________

Umur : ____tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

2. Perempuan
Kelas :

Jawab pertanyaan di bawah ini sesuai dengan pengalaman Adik

(pilih salah satu)

1. Dalam satu minggu, apakah adik terbiasa membawa bekal ke

sekolah?
a. Tidak pernah (LANGSUNG KE NOMER 3)
b. Ya

2. Jika jawaban adik “Ya”, Apakah alasannya karena disediakan

bekal oleh orang tua dari rumah?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah adik dilarang membeli jajan oleh orang tua adik?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah orang tua adik memberitahu jajanan yang boleh dibeli?

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah orang tua adik memberitahu jajanan yang tidak boleh

dibeli?
a. Ya
b. Tidak

6. Dimana biasanya adik jajan?

a. Kantin sekolah
b. Penjual jajanan di luar pagar sekolah
Bacalah pernyataan di bawah ini kemudian cek list (√) sesuai
pendapat adik, apakah sangat setuju, setuju atau tidak setuju,
sangat tidak setuju dengan pernyataan tersebut. Bertanyalah
pada kakak pengawas jika ada yang tidak mengerti.

7. Saya memilih makanan yang tertutup atau terbungkus dan tidak

dikerubungi lalat
Sangat setuju Setuju
Tidak setuju Sangat tidak setuju
8. Saya membeli makanan yang berwarna mencolok karena menarik
Sangat setuju Setuju
Tidak setuju Sangat tidak setuju
9. Minuman yang terlalu manis akan merusak gigi
Sangat setuju Setuju
Tidak setuju Sangat tidak setuju
10. Kalau jajan yang penting rasanya enak dan membuat kenyang
Sangat setuju Setuju
Tidak setuju Sangat tidak setuju
11. Makanan di luar sekolah yang banyak saos merahnya dapat
menyebabkan penyakit
Sangat setuju Setuju
Tidak setuju Sangat tidak setuju

12. Berapa uang saku yang diberikan orang tua adik dalam sehari?
a. Rp 1.000,00 – Rp 5.000,00
b. Rp 5.500,00 – Rp 10.000,00
c. Rp 11.000,00 – Rp 20.000,00
d. ≥ Rp 21.000,00
 Berikan tanda cek list (√) pada tempat kolom jawaban yang telah
disediakan

No Pernyataan Ya Tidak

13. Saya lebih senang bermain bersama teman dari pada bersama
orang tua
14. Saya lebih mempercayai teman dari pada orang tua

15. Pendapat teman saya mempengaruhi jajanan yang akan saya beli

16. Saya mengikuti apa yang teman saya beli ketika jajan

17. Saya mendapatkan informasi jajanan enak dari teman saya

18. Saya membeli jajanan jika teman-teman saya juga membelinya

19. Saya mendapatkan informasi jajanan enak dari televisi

20. Saya sering mempunyai keinginan membeli jajanan saat melihat

iklan di televisi
21. Saya membeli jajanan sesuai dengan iklan di televisi