SURAT PERNYATAAN

PESERTA PENERIMA KARTU INDONESIA SEHAT PBI APBN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
2. TanggalIahir :
3. Nik :
4. Jabatan :
5. No. Kartu Keluarga :
6. No. handphone :
7. Alamat :
8. Nama Desa :

Menyatakan bahwa :

No Nama PISA NOKA Alamat Keterangan

Retur*

Benar bahwa nama-nama tersebut diatas tidak dapat didistribusikan karena retur, keterangan
retur terlampir.

Demikian pernyataan diatas dibuat dengan yang sebenar-benarnya, tanpa ada unsur paksaan
dari orang lain.

………………………………………………..
Yang membuat pernyataan

(………………………………………………)
Note :
*KeteranganReturwajibdiisiantaralain :
1. Meninggal dunia
2. Pindah dan alamat baru tidak diketahui
3. Beralih kepesertaan menjadi PPU (PNS,Polri, BU Swasta, BUMN, BUMD)
4. Memilih menjadi peserta PBPU dari pada PBI APBN
5. Sudah pernah menerima Kartu Jamkesmas biru/Ganda kartu jamkesmas