Kunjungan Bumil Resti

Desa : Tanggal : Pelapor :

Identifikasi dan riwayat Kesehatan Pemeriksaan Laboratorium Penatalaksanaan & Konseling

a. Data Umum Pribadi a. Keadaan Umum 1. Hb Sahli :

1. Nama :
2. Usia : TD : 2. Gol.darah :
3. Pekerjaan :
4.Alamat : Nadi : 3. Urin
5. Nama Suami :
6. Pekerjaan Suami : Frek.Napas : a. Plano Test :

b. Keluhan Saat Ini : Suhu : b. Protein Urin :

c. Riwayat Haid b. Pem. Fisik c. Reduksi Urin :

1. HPHT :
2. TTP : TB :
3. Usia Kehamilan :
BB :
d.Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Jumlah Kehamilan : Lila :
2. Jumlah Persalinan :
3. Jumlah abortus : Con.palp.inf :
4. Cara Persalinan :
Oedema :
e. Riwayat Kehamilan Saat ini
1. Identifikasi Kehamilan : Varices :

2. Identifikasi Penyulit : Hemoroid :

3. Penyakit Lain yg Diderita :

c. Pemeriksaan Abdomen

f. Riwayat KB : TFU :

Leopold : I.
g. Riwayat Imunisasi : II.
III.
IV.
h. Riwayat Menyusui : DJJ :
 FOLLOW UP
Tanggal Pelapor Keluhan Ibu Pemeriksaan Fisik Lab Penatalaksanaan & Konseling