KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/ /V/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar kebumen melalui suratnya tanggal 9
Juni 2017 Nomor : R/ /V/2017/RESKRIM yang ditandatangani oleh DAVID Widya Dwi
Harsono,S.H, S.I.K pangkat AKP, NRP 84101897, maka dengan ini saya, AKBP dr. Istiqomah,
SH, MH, Sp.KF sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bidang
Dokkes Polda Jateng menerangkan bahwa pada tanggal 9 Juni 2017 pukul 13.30. WIB, di Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas bernama Arif, Umur 57 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum
meninggal dunia PNS, alamat Dk Srago Gede RT 02/RW 06 Ds Mojayan Kec Klaten Tengah
Kab Klaten. Diduga meninggal dunia akibat penganiayaan yang mengakibatkan kematian
seseorang. --------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------

1. Identitas Umur Jenazah:-------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : laki – laki-------------------------------------------------------------------------------

b. Umur : antara tiga puluh lima sampai lima puluh lima tahun--------------------------------------
c. Panjang badan : seratus enam puluh dua sentimeter -----------------------------------------------
 d. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------------------------
e. Ciri rambut : lurus, pendek, warna hitam------------------------------------------------------------
f. Keadaan gizi : kesan cukup----------------------------------------------------------------------------
3. Identitas Khusus Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------

a. Penutup jenazah : Jenazah ditutup sebuah kain berwarna biru muda, bahan katun, dengan
ukuran kain panjang dua ratus tiga puluh delapan sentimeter dan lebar seratus tiga puluh
satu sentimeter. Terdapat bercak darah dengan ukuran panjang enam koma lima sentimeter
dan lebar enam koma lima sentimeter.
b. Tato :
- Terdapat sebuah tato di dada didi sebelah kiri, bentuk menyerupai burung, dengan
ukuran panjang duabelas sentimeter dan lebar tujuh sentimeter berwarna hitam.
- Terdapat sebuah tato di paha sebalah kanan, berbentuk menyerupai orang bersila
yang dilingkari oleh jangkar dan terdapat tulisan “ UNTUNG HARTONO”. Ukuran
panjang tujuh belas sentimeter dan lebar Sembilan belas sentimeter. Berwarna
hitam.
- Terdapat sebuah tato pada lengan kanan atas bergambar lambang peace bentuk
lingkaran dengan ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar tujuh sentimeter. Serta
terdapat tato bertuliskan “RATNA” ukuran panjang empat belas sentimeter dan
lebar dua sentimeter-----------------------------------------------------------------------------
------
c. Jaringan parut : terdapat sebuah jaringan parut lengan bawah sisi kiri dalam batas teratas
empat sentimeter dari siku dan batas bawah sebelas sentimeter. Bentuk tidak teratur,
berwarna gelap ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar delapan sentimeter.
d. Pakaian dan aksesoris : ---------------------------------------------------------------------------------
- Tidak memakai pakaian------------------------------------------------------------------------
- Terdapat kassa yang diikatkan pada jempol kaki, pergelangan tangan, pergelangan
kaki, lutut, dan leher. Ukuran masing-masing kassa yaitu kassa pertama dengan
ukuran panjang seratus dua puluh delapan sentimeter lebar sepuluh sentimeter, kassa
kedua dengan ukuran panjang tujuh puluh tiga sentimeter lebar sepuluh sentimeter,
kassa ketiga dengan ukuran panjang sembilan puluh tiga sentimeter, keempat dengan
ukuran panjang seratus lima belas lebar sepuluh sentimeter, kelima dengan ukuran
 panjang dua tiga lebar tujuh belas sentimeter.
- Terdapat kassa yang meutupi pergelangan kaki kiri, dada kanan sisi atas, lipat siku
kiri, perut kanan atas dan perut kanan bawah. Ukuran masing-masing kassa yaitu
kassa pertama dengan ukuran panjang empat belas sentimeter lebar sepuluh
sentimeter terdapat betadine dan darah, plaster dengan ukuran panjang enam koma
lima lebar dua sentimeter, kassa kedua dengan ukuran panjang sembilan sentimeter
dengan lebar enam sentimeter plaster dengan ukuran panjang sepuluh koma lima
lebar tiga sentimeter, kassa ketiga dengan ukuran panjang dua sembilan koma dua
sentimeter lebar sepuluh koma lima sentimeter, kassa keempat dengan ukuran
panjang dua lima koma lima sentimeter lebar empat sentimeter, kassa kelima dengan
ukuran panjang dua sembilan sentimeter lebar dua puluh lima sentimeter terdapat
betadine dan darah.
- Terdapat sebuah popok atau underpad dengan ukuran panjang delapan puluh
delapan sentimeter lebar lima puluh enam sentimeter terdapat bercak dah yang sudah
mengering dengan ukuran panjang dua puluh dua sentimeter lebar dua puluh satu
sentimeter
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------

Kaku mayat : terdapat pada mata, rahang, anggota gerak atas, anggota gerak bawah dapat
dilawan-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lingkar penuaan : ada --------------------------------------------------------------------------------------

Lebam mayat : terdapat pada tengkuk, punggung, pinggang, bokong, anggota gerak bawah
tidak hilang dengan penekanan---------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-----------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh ...............................................................................

a. Kepala : ...................................................................................................
 Daerah berambut : tidak ada kelainan ..............................................
 Wajah : tidak ada tanda kekerasan ...................................................
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan.. .........................................................
c. Bahu : tidak ada tanda kekerasan...........................................................
 Kanan : terdapat dua buah luka. Luka pertama dijahit dua simpul jahitan
berwarna hitam dengan titik pusat luka enam koma lima sentimeter dari
pusat tubuh, enam koma lima dari puncak bahu, dua puluh empat sentimeter
 di bawah puncak kepala, panjang garis dua koma lima sentimeter.
 Luka kedua sudah dijahit 1 simpul jahitan berwarna hitam. Empat koma lima
sentimeter di kanan pusat tubuh, dua belas koma lima sentimeter di bawah
puncak bahu dan dua puluh delapan koma lima di bawah puncak kepala, nol
koma tiga sentimeter dengan ujung pertama, satu koma tiga sentimeter di
kanan garis tengah tubih, tiga belas koma lima sentimeter di bawah puncak
bahu, tiga puluh tiga koma lima sentimeter dibawah puncak kepala, ujung
kedua empat sentimeter di kiri garis tengah tubuh, dua puluh satu sentimeter
di bawah puncak bahu kiri, tiga puluh delapan sentimeter di bawah puncak
kepala-----------------------------------------------------------
Kiri : tidak ada tanda kekerasan..............................................................
d. Dada : tidak ada tada kekerasa................................................................
e. Punggung : tidak ada tanda kekerasan ....................................................
f. Perut : tidak ada tanda kekerasan............................................................
g. Bokong : tidak ada tanda kekerasan ......................................................
Kanan : tidak ada tanda kekerasan..........................................................
Kiri : tidak ada tanda kekerasan..............................................................
h. Dubur tidak ada tanda kekerasan ...........................................................
Lingkaran dubur : tidak ada tanda kekerasan .........................................
i. Anggota gerak .........................................................................................
Anggota gerak atas : ..............................................................................
Kanan : tidak ada tanda kekerasan .........................................................
Kiri : Terdapat sebuah yang sudah mengalami perawatan di lengan atas kiri bagian
luar tepat di atas lipat siku dengan jumlah jaitan enam dan panjang enam sentimeter
..................................................................................... ................................................
Anggota gerak bawah .............................................................................
Kanan : tidak ada tanda kekerasan..........................................................
Kiri : tidak ada tanda kekerasan..............................................................

2. Bagian Tubuh Tertentu .................................................................................

a. Mata : .......................................................................................................
alis mata : berwarna hitam.........................................................................
bulu mata : berwarna hitam ......................................................................
kelopak mata :tidak terdapat tanda kekerasan ...........................................
selaput kelopak mata : tampak pucat .........................................................
selaput bening mata: terdapat pelebaran pembuluh darah dan tampak lingkar peuaan
selaput biji mata : tampak keruh................................................................
manik mata : mata kanan dan kiri sama besar ...........................................
pelangi mata : warna hitam .......................................................................
b. Hidung : ..................................................................................................
bentuk hidung : tidak ada kelainan ............................................................
permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan ................................
lubang hidung :tidak ada tanda kekerasan ................................................
 c. Telinga
bentuk telinga : tidak ada kelainan ............................................................
permukaan kulit telinga : tidak ada tanda kekerasan .................................
lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan ................................................

d. Mulut .......................................................................................................
bibir atas : tampak pucat ............................................................................
bibir bawah : tampak pucat .......................................................................
selaput lendir mulut : tampak pucat ..........................................................
lidah : tidak ada tanda kelainan .................................................................
gigi geligi :
- Rahang atas:
- Kanan : gigi seri satu dan dua tidak ada, gigi taring ada, gigi geraham depan tidak
ada, gigi geraham belakang ada.........................................
- Kiri : gigi seri satu dan dua ada, gigi taring ada, gigi geraham depan tidak ada,
gigi geraham belakang ada..................................................
- Rahang bawah: tidak terdapat gigi seri, taring dan geraham ..............
langit-langit mulut: tidak ada kelainan ......................................................
e. Alat Kelamin: ..........................................................................................
rambut kelamin: warna hitam, tumbuh merata ..........................................
pelir: terdapat benjolan di bagian depan warna sama dengan kulit sekitar
..........................
kantong buah pelir : teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan ...........

3. Tulang-tulang ...............................................................................................
a. Tulang tengkorak:tidak ada kelainan ....................................................
b. Tulang belakang: tidak ada kelainan ....................................................
c. Tulag dada: tidak ada kelainan .............................................................
d. Tulang punggung: tidak ada kelainan ...................................................
e. Tulang panggul: tidak ada kelainan ......................................................
f. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan ............................................
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM--------------------------

1. Rongga kepala ................................................................................................

a. Otak besar ukuran panjang Sembilan belas sentimter, lebar tujuh belas koma
lima sentimeter, tebal lima koma lima sentimter. Berat seribu searatus gram.
Terdapat pelebaran pembuluh darah pada parit otak. Tidak terdapat bintik
perdarahan pada otak besar. Pada irisan penampang tidak terdapat kelainan
b. Otak kecil ukuran panjang empat belas sentimter, lebar tujuh sentimter, tebal
tiga sentimeter. Berat dua ratus gram. Pada irisan penampang tidak terdapat
kelainan .............................................................................................
 c. Batang otak ukuran panjang delapan sentimeter, lebar empat sentimter, tebal
satu sentimeter, berat sepuluh gram, pada pengirisan tidak terdapat kelainan
d. Pada tengkorak kepala tidak terdapat kelainan .................................

2. Leher bagian dalam ........................................................................................

a. Terdapat resapan darah bagian dalam sisi kanan dengan panjang sebelas sentimeter
dan lebar lima sentimeter, pada sisi kiri dengan panjang empat sentimeter dan
lebar dua sentimeter.
b. lidah : permukaan rata, kemerahan .........................................................
c. selaput lendir kerongkongan : tidak ada kelainan ...................................
d. selaput lendir tenggorokan : tidak ada kelainan ......................................
e. tenggorokan : tidak ada kelainan ............................................................
f. kerongkongan : terdapat buih pada kerongkongan .................................

3. Rongga dada ...................................................................................................

a. Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan……………………………………

b. Dinding rongga dada: terdapat perlengketan pada dinding rongga dada
kanan………………………………………………………..……………….
c. Rongga dada : terdapat resapan darah pada sekat rongga dada kanan ………..
d. Jantung : .......................................................................................................
 Terdapat perlengketan di selaput kandung jantung, pada pengirisan selaput
kandung jantung terdapat cairan kuning jernih sebanyak dua puluh delapan
milliliter ………………………………
 Jantung memiliki panjang tiga belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tinggi
empat sentimeter, pada pengirisan terdapat darah merah gelap
……………………..
 Jantung bagian kanan : katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga katup,
ukuran lingkar katup antara serambi kanan dan bilik kanan dua belas sentimeter,
tebal otot jantung kanan lima sentimeter. Katup pembuluh nadi paru terdiri dari
tiga katup, ukuran lingkar katup pembuluh nadi paru lima koma lima sentimeter
………………………
  Jantung bagian kiri : katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup,
ukuran lingkar katup serambi bilik kiri sepuluh sentimeter, tebal otot jantung kiri
satu sentimeter, Katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar
katup tujuh koma lima sentimeter………………………………….
e. Paru-paru : ...................................................................................................
 Selaput pembungkus paru : berwarna kemerahan dan terdapat perlengketan
……………………………………………………
 Paru kanan : paru kanan tampak mengembang terdiri dari tiga baga, menutupi
kandung jantung, berwarna merah pucat diselingi bercak-bercak merah diantara
daerah yang berwarna kelabu, tampak cetakan iga, perabaan keras bagian puncak,
panjang dua puluh empat sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, tinggi empat
sentimeter, pada pengirisan tampak darah merah gelap. …………………………
 Paru kiri : paru kiri tampak mengembang terdiri dari dua baga, menutupi kandung
jantung, berwarna merah pucat diselingi bercak-bercak merah diantara daerah
yang berwarna kelabu, tampak cetakan iga, pada perabaan terdapat bagian yang
keras, panjang dua puluh tujuh sentimeter, lebar dua puluh sentimeter, tinggi
empat koma lima sentimeter, pada pengirisan tampak darah merah gelap dan buih
halus putih kemerahan. ………………………………………………………
4. Rongga perut ..................................................................................................
a) Hampir semua bagian permukaan bagian dalam terdapat resapan darah ukuran panjang
dua puluh dua sentimeter, lebar dua puluh empat sentimeter, dan tinggi dua puluh
enam sentimeter ………………………..
b) Rongga perut berisi cairan berwarna merah keruh. Cairan rongga perut
ukuran……………………………………………………………………...
c) Dinding perut kanan bawah terdapat robekan dikelilingi resapan darah ukuran panjang
dua belas sentimeter dan lebar delapan koma lima
sentimeter…………………………………………………………………..
d) Limpa ukuran panjang empat belas sentimeter, lebar Sembilan sentimeter dan tinggi
tiga kali sentimeter permukaan melisut warna cokelat keabu-abuan, pengirisan ada
warna darah gelap …………………………………
e) Hepar ukuran panjang dua puluh enam koma lima sentimeter, lebar delapan belas
 sentimeter dan tinggi tujuh sentimeter, tampak pucat berbenjol-benjol tepi
tajam………………………………………………...
f) Anak ginjal kanan ukuran panjang lima centimeter lebar tiga sentimeter. Simpai sinyal
sulit dilepaskan, berwarna merah pucat ……………………
g) Ginjal kanan ukuran panjang sebelas koma lima sentimeter, lebar enam sentimeter,
dan tinggi satu koma lima sentimeter, Berat seratus gram ……
h) Simpai ginjal sulit melepas, pucat ginjal kiri ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar
satu setengah sentimeter ………………………………...
5. Rongga panggul .............................................................................................
Tidak dilakukan pemeriksaan

E. FAKTA DARI PEMRIKSAAN PENUNJANG--------------------------------------------------

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah golongan darah

KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan jenazah tersebut maka saya simpukan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur antara tiga puluh lima sampai lima
puluh lima tahun, kesan gizi cukup, warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan luarr
didapatkan …., pada pemeriksaan dalam didapatkan pelebaran pembuluh darah parit otak,
resapan darah pada leher bagian dalam, perlengketan dinding rongga dada kanan, resapan
darah pada sekat rongga dada kanan, perlengketan pada selaput kandung jantung dan selaputt
pembungkus paru, dan robekan dikelilingi resapan darah pada dinding perut kanan. Penyebab
kematian adalah diduga akibat penganiayaan trauma tajam--------------------------------------------
--------------------------------

PENUTUP ..............................................................................................................
Demikianlah keterangan tertulis itu saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter...............................................

Semarang, 9 Juni 2017

Dokter yang memeriksa

dr. Istiqomah, SH, MH, Sp.KF