FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PERINATOLOGI

I. DATA DASAR
Pengkajian dilakukan pada hari.…tanggal….tahun….pukul….WIB di….

1.1 DATA SUBYEKTIF

1. BIODATA
KLIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
No. Reg :
TTL / Umur :
Anak ke :
Jenis Persalinan :

ORANG TUA
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

1.2 DATA OBYEKTIF

1. KEADAAN UMUM
Keadaan kulit : Warna, bercak, memar/lesi, verni caseosa,
petheciae, sclerema neonatorum, rambut lanugo
TTV : Suhu, nadi, pernafasan
BB dan TB :

2. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Inspeksi : kulit kepala bersih/kotor, ada benjolan terlihat/tidak
ada, ada luka/perdarahan
Palpasi : ada benjolan / tumor / pembengkakan (caput
succedenium / chepal hematom / meningokel),
fontanel mayor dan minor (cembung / cekung / datar,
 menutup / membuka) moulage (sutura coronaria,
sutura sagitalis, sutura lamdoidea)

Lingkar kepal : MO, FO, dan SOB

Mata : simetris / tidak, bola mata ada / tidak, sclera,

konjungtiva, perdarahan subkonjungtiva / sclera,
konjungtivitis / gonorhoe, reflek pupil, warna
(pupil, kornea, sclera), anisocor / nystagmus /
strabismus, epichantus melebar / tidak

Hidung : simetris / tidak, lubang hidung, bersih / secret /

darah, pernafasan cuping hidung, atresia koana,
terbentuk secara sempurna

Mulut :simetris, bersih / tidak, macrognasia/micrognasia,

macroglosus/microglosus, cheilosis, cheilosis
palatum, labio palate skisis

Telinga : jumlah, bentuk, simetris / tidak, kelainan

konginetal (daun telinga, posisi telinga, kulit
tambahan), kepatenan lubang telinga, gangguan
pendengaran, trisomi 21

Leher :kelainan konginetal (webbed nech), mobilitas leher

Thorax : bentuk, (simetris, silindris, datar, pegion chest,

funnel chest), jarak antara kedua puting dan areola
mammae, pembesaran mammae, puting susu
tambahan, tipe pernafasan (irregular, dalam,
dangkal, pernafasan abdominal/ diagfragmatik,
cheine stoke/ wheezing, ronchi), frekuensi
pernafasan dan denyut jantung

Abdomen :observasi gerakan dan bentuk perut (kembung/

cekung), palpasi hepar, limpa dan ginjal

Ekstremitas atas: observasi gerakan, kesimetrisan tangan, jumlah

jari dan penyelaputan diantara jari – jari, jumlah
garis tangan

Tulang belakang:telungkupkan bayi, observasi spina bifida dan

pembengkakan, lesung/bercak kecil berambut.
Kaji adanya sinus dan pastikan adanya spingter
 ani kaji apakah mekonium sudah keluar/ belum
(frekuensi, konsistensi, warnatinja)

Genetalia :Laki – laki : observasi panjang penis, posisi lubang

uretra, raba skrotum untuk menentukan jumlah testis

Perempuan : buka labia secara perlahan, pastikan

adanya orifisium uretra, vagina dan klitoris (klitoris
besar atau tidak)

Kaji urin sudah keluar / belum 9tentukan frekuensi,

jumlah, warna dan bau )

Ekstremitas bawah : periksa panjang kedua kaki, pergerakan,

tentukan adanya fraktur /paralise, posisi kaki dalam
kaitannya dengan tungkai. Bentuk tungkai bawah
ada oedem / tidak. Jumlah jari dan penyelaputan
antara jari – jari, warna kuku

Reflex : reflex suching, reflexmoro, reflex rooting

a. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Roongent
Pemeriksaan USG

Kesimpulan
An……dengan….
By……usia……..dengan……
 II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

NO DATA DASAR DIAGNOSA/MASALAH

DX : -

DO :
Bayi ny. S umur 0 hari
a. Ekstrimitas membiru dengan dengan
b. Kulit terdapat bercak merah
hipotermia
c. Kaki teraba dingin
d. Menangis lemah
e. Tampak mengantuk
f. Aktivitas lemah
g. Tali pusat basah
h. Temperatur 35°C.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

- Hipotermia berat.
- Hipoglikemia.
- Hiperbilirubin.

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN

PENANGANAN SEGERA, KONSULTASI DAN
KOLABORASI
- Beritahu keluarga tentang persiapan rujukan apabila
keadaan bayinya semakin memburuk.