No

Revisi
FORM LAPORAN INSIDENT Tanggal Efektif
Halaman

LAPORAN CIDERA / INSIDEN

Nama :______________________________

Nama panggilan : __________________________

Jenis kelamin :L[ ]P[ ]

Departemen/area : __________________________________

Tgl cidera : ____________________

Waktu : _________

Deskripsi cidera : _______________________________

_____________________________________________________

Tipe cidera terpotong, strain, terbakar : ________________________________________

Lokasi dimana cidera/kejadian terjadi : ___ ___________________________

Saksi : ( Nama & nomer yang bisa dihubungi atau alamat )

1. _____________________

2. _________________________

Ttd Pekerja : ________________________

Tanggal : ________________________

Pernah klaim ke Jamsostek dan Depnaker?

 Ya Tidak

Form ini harus diberikan ke ___________________dalam waktu 24 Jam setelah kejadian

Mengetahui :

(Petugas K3) (Site Manager )