Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Asma bronchial di Ruang IGD RS.

Panembahan senopati
bantul
A. PENGKAJIAN
Sumber data : klien, rekam medis dan keluarga klien
Tanggal masuk : 23/12/2013
Tanggal pengkajian : 23/12/2013
1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : buruh
Alamat : Manding, Bantul.
No reg : 52. 05. 38
Diagnosa medik: Asma bronkial
2. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
Pada jalan terdapat akumulasi sekret pada jalan napas, terdengar wheezing dan ronki basah,
disertai batuk
b. Breathing :
Napas spontan, RR : 23 kali/menit, ada retraksi dada
c. Circulation :
TD 150/90 mmHg, HR 102 x/menit, capillary refill 2 detik, akral dingin,
d. Dissability :
Keadaan umum sedang, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5 =15, reaksi pupil +/+,
pupil isokor, lebar 2 mm,
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 36,2 ⁰C
3. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. SAMPLE
SIGN AND SYMTOM Tanda dan gejala
- Klien tampak sesak, pernapasan 26 x/menit
- Akral teraba dingin
- Terdengar whezing dan ronki basah pada pernapasan klien
ALLERGI tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan
MEDICATION Klien mengatkan biasa mengkonsumsi obat salbutamol
PAST ILLNES Kien mengatakan pernah opname dengan sakit yang sama
PERNAH DI OPERASI Klien belum pernah menjalani operasi
LAST MEAL Klien minum air putih dan makan nasi lauk
EVENT Klien mengatakan jika beraktivitas bertambah sesak dan terasa berat
sehingga memeriksakan dirinya ke rumah sakit, dengan diantar anaknya
b. Pemeriksaan keadaan umum
1) Tingkat kesadaran
Tanggal Eye Motorik Verbal total
25/12/2013 4 6 5 15
2) Status kesadaran
Tanggal Compos Apatis Somnolen Delirium Sopor Koma
mentis
25/12/2013 v
3) Pemeriksaan fisik
Kepala Kepala
Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala klien rambut tersebar
merata,
Mata :
garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan kanan baik,pupil isokor 2
mm, klien mampu membuka mata, konjungtiva tidak anemis, tidak tampak tanda-
tanda radang, klien tidak menggunakan kaca mata.
Hidung :
 Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat ditengah , tidak terjadi
penyimpangan, tidak mengeluarkan sekret, tidak ada pembengkakan pada hidung
klien, tidak terdapat polip dan sinusitis, klien tidak terpasang NGT.
Telinga :
Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada
serumen, tidak mengalami otitis media.
Mulut :
Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan bawaan, kondisi bibir lembab, gusi tidak
terdapat pembengkakkan, gigi masih lengkap,
Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
Dada Jantung
Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada penonjolan, tampak gerakan iktus kordis di
intercosta 5.
Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan denyutan,.
Perkusi : Dullness
Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.
Paru-paru
Inspeksi : Gerakan
dada simetris, ,
Palpasi : tidak ada
pembesaran
Perkusi : bunyi
resonan
Auskultasi :
terdengar whezing
dan ronki
Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi
Auskultasi : Terdengar bising usus, 13 x/menit
Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung
 Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan
Genetalia Bersih, tidak ada cairan abnormal(sekret) yang keluar dari muara .
Ekstremitas Kekuatan otot
Ekstremitas Atas
Ada kontraksi = 5 5
Ada kontraksi = 5 5
Ekstremitas Bawah
Odema
Tidak ada - -
- -
Integumen Inspeksi : warna agak sawo matang ,
Palpasi : teraba hangat, turgor baik.
Dekubitus tidak ada
c. Status eliminasi
1) Urin
Tanggal Frekuensi bak Warna Retensi inkontinensia
25/12/2013 3 kali kekuningan Tidak ada Tidak ada
2) Fekal
Tanggal Frekuensi BAB Warna konsistensi
25/12/2013 BAB 3 x Kekuningan padat
d. Status nutrisi dan cairan
1) BB : 46 kg
2) Asupan nutrisi
Tanggal Hari ke- Jumlah porsi Jumah buah
25/12/2013 - - -
e. Therapy
No Jenis therapy tanggal Indikasi
combivent 25/12/2013 Bronkodilator / untuk asma
O2 nasal canula 3 liter/menit 25/12/2013 Kebutuhan oksigen ke jaringan
Analisa
Data
no Data fokus Masalah Etiologi
1. DS : Ketidakefektifan pola napas Peningkatan produksi
- Klien mengatakan sesak disertai batuk sekret , faktor fisiologis :
kental asma
- Dirasakan memberat bila melakukan
aktivitas
DO :
- TD : 100/70 mmHg
- N : 108 x/menit
- S : 35, 6⁰C
- P : 27 x/menit
- Klien tampak sesak
- Terdengar ronki dan whezing pada saluran
pernapasan klien
- Terlihat ada retraksi dada
- Ekpirasi klien terdengar memanjang
- Akral teraba dingin
Rencana
keperawatan
No dx Diagnosa kep Noc Nic
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan NIC:
tidak efektif keperawatan selama 3x 24 jam Airway management
berhubungan diharapkan Respiratory status : - Posisikan klien untuk
dengan ventilation, respiratory status : memaksimalkan ventilasi
penumpukan sekret airway patency, vital sign status - Keluarkan seckret dengan suction/
di jalan nafas dengan kriteria hasil : batuk
- Mendemontrasikan batuk efektif - Auskultasi suara nafas, catat adanya
dan suara napas yang bersih, suara tambahan
 tidak ada sianosis dan dyspneu - Berikan bronkodilator bila perlu
- Menunjukkan jalan napas yang - Atur intake cairan untuk
paten (klien tidak merasa mengoptimalkan keseimbangan
tercekik, irama nafas, frekuensi - Monitor repirasi dan status O2
pernapasan dalam tentang Oxygen therapi
normal, tidak ada suara napas - Menjaga patensi jalam napas
abnormal) - Mementau aliran liter oksigen
- Tanda vital : tingkat suhu tubuh, - Memantau posisi perangkat
nadi, pernapasan, tekanan darah pengiriman oksigen
dalam rentang normal - Memantau tanda-tanda toksisitas
oksigen dan penyerapan atelaktasis
Vital sign monitoring
- Monitor TD, nadi , Suhu, dan rr
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Implementasi
dan evaluasi
No tgl Implementasi Evaluasi paraf
1 25/12/2013 - memposisikan klien untuk 15.30 edy
13.30 memaksimalkan ventilasi semi S:
13.40 fowler, - Klien mengatakan masih sesak
13.50 - mengauskultasi suara nafas, namun sudah berkurang setelah di
14.00 - memberikan bronkodilator obati
15.10 - Monitor repirasi dan status O2 O:
- Menjaga patensi jalam napas - TD : 110/70 mmHg
- Memantau aliran liter oksigen - N : 98 x/menit
- Memantau posisi perangkat - S : 36,1⁰C
pengiriman oksigen - RR : 24 x/menit
- Mengukur vital sign - Klien melakukan tehnik relaksasi
dengan benar
- O2 3 liter/menit
 - Masih terdengar suara whezing pada
saluran napas klien
A:
Tujuan belum tercapai
Klien mampu melakukan tehnik
relaksasi, vital sign dalam batas
normal
P:
Lanjutkan intervensi monitor respirasi
Reaksi:

Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest