-3-

LAMPIRAN : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

NOMOR : 065.1/655-SK/Sekretariat/I/2017
TANGGAL : 1 Februari 2017
TENTANG : TATA NASKAH DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON

A. KETENTUAN UMUM
1. Kop surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan
Peraturan Bupati Cirebon nomor 27 Tahun 2012 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cirebon.
a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Cirebon berwarna hitam
b. Penulisan dengan huruf bookman old style 12, spasi 1,15. Nama
institusi ditulis tebal (bold) ukuran huruf 14.
c. Bisa ditambahkan alamat email, yang dituliskan sejajar atau dibawah
alamat institusi dan diakhiri dengan kode pos.
d. Garis bawah thick thin 2 1/4 pt
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan
halaman kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat, kecuali
untuk dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri sebagaimana
diterangkan dalam poin F dan G dibawah.
2. Penulisan lampiran
Keterangan lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan berada di sebelah kanan kertas.
3. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
4. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf
 -4-

Untuk penulisan surat keputusan (SK) mengggunakan huruf

Bookman Old Style, sedangkan untuk penulisan dokumen selain SK
menggunakan huruf arial
c. Spasi : 1,5
5. Penomoran dokumen.
Penomoran dokumen menggunakan sistim penomoran sebagai berikut:
Nomor kode dokumen/nomor urut dokumen–jenis dokumen/nama
institusi atau unit/bulan terbit/tahun terbit.
a. Nomor kode dibuat berdasarkan nomor kode tata kearsipan
sebagaimana diatur dalam keputusan bupati Cirebon nomor 54 tahun
2011 tentang tata kearsipan.
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai
dengan waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka sebanyak 3
(tiga) angka.
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan
menyebutkan kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain:
1) SK : Surat Keputusan
2) SOP : Standar Operasional Prosedur
3) ST : Surat Tugas
4) SE : Surat Edaran
5) SI : Surat Ijin
6) Ped : Pedoman
7) DT : Daftar Tilik
8) KA : Kerangka Acuan
9) SU : Surat Undangan
10) LHK : Laporan Hasil Kegiatan
d. Nama institusi atau unit adalah nama unit/bidang/puskesmas yang
mengeluarkan dokumen, ditulis dengan menyebutkan kependekan
dan diatur sesuai dengan kesepakatan dalam institusi setempat.
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis
dengan angka romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
 -5-

8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka
sebanyak 4 (empat) angka.
6. Penulisan nomor halaman.

Nomor halaman ditulis di bagian atas tengah kertas. Untuk penomoran

halaman pada dokumen SK dengan menggunakan huruf bookman old
style sedangkan dokumen lain dengan menggunakan jenis huruf arial
ukuran 11. Penomoran halaman ini tidak berlaku untuk dokumen SOP
dan daftar tilik.

B. PEDOMAN.
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diar� kan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
FKTP menyusun/membuat sistema� ka buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperha� kan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematka pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
 -6-

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
 -7-

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP.
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan e-fi le tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh � m
akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.

C. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN

1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Surat
Penulisan kop surat dibuat sesuai dengan ketentuan dalam point
A.1 di atas.
4. Contoh penulisan Kebijakan/Surat keputusan adalah sebagai berikut:
 -8-

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANGKASA
Jalan Dewi Sartika Km 12 Kecamatan Tanjung
Email: emailku@yahoo.com, kode pos 12345

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ANGKASA

NOMOR: …………TAHUN ……………….
TENTANG
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

KEPALA PUSKESMAS ANGKASA,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………….…….;
b. bahwa…………………………………………………..;
c. bahwa…………………………………………………..;
d. dst………………………………………………………..

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah………………………………;
3. Dst……………………………………………………….

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ANGKASA

TENTANG………
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :

Ditetapkan di Cirebon
Pada tanggal …………………………………

KEPALA PUSKESMAS ANGKASA

NAMA JELAS

a. Pembukaan
 -9-

1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital

2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata
surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana
tercantum dalam point A.5 di atas.
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma ( , )
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di
bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan
tersebut
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
d) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
a) Undang-Undang
b) Perpu
c) PP
d) Perpres
e) Kepres
f) Perda
g) Permenkes
h) Kepmenkes
i) Perbup

4) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
 -10-

seluruhnya dengan huruf kapital

b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik

( .)
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/surat keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/surat keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan
/keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa gelar dan
NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman
kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop
surat, dan penandatanganan kepala FKTP diletakkan di
halaman terakhir.
g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
 -11-

peraturan/surat keputusan dan ditulis di sebelah kanan

kertas yang berisi informasi tentang nama lampiran, nomor
dokumen, tanggal terbit dan isi dokumen, dengan contoh
penulisan sebagai berikut:

LAMPIRAN : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

NOMOR : 065.1/655-SK/Sekretariat/II/2017
TANGGAL : 1 Februari 2017
TENTANG : TATA NASKAH DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON

h) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh

kepala/koordinator FKTP, ditulis tanpa gelar NIP.

D. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan ahrus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
 -12-

3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan nomor kerangka
acuan, dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

4. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop Dinas/FKTP.

E. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan
sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 11
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan nomor kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
 -13-

f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Laporan hasil kegiatan
i. Kesimpulan dan saran
j. Penutup
4. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
F. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 11
d. Spasi :1
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop SOP
1) Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Pemerintah
Puskesmas
Kabupaten
Nama Kepala Puskesmas Angkasa
Cirebon
NIP
 -14-

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ………………………………….

2. Tujuan Sebagai acuan ……………………………………………………………….
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…........tentang……………………
a. …………………………………………………………………………….
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………..
a. ……………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………….
5. Prosedur
c. …………………………………………………………………………….
d. Dst………………………………………………………………………..
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
1

b. Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya dibuat

sebagaimana contoh di bawah:
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
UPT Puskesmas No Dokumen
No Revisi Nama Kepala
Angkasa SOP
Tanggal Terbit
Puskesmas
Halaman 2/2

4. Komponen dan Isi SOP

a. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan
kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
1) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
2) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
 -15-

berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk

lain sebagai bahan pustaka.
e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang
sudah dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis.
sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan fungsi
manajemen tidak wajib dibuat.
3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-
langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
4) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu
simbol balok.
5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut

5. Unit
Langkah kegiatan Bentuk simbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
 -16-

6. Rekaman Historis Perubahan

Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
7. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP
menghasilkan rekomendasi antara lain :
a. SOP masih tetap bisa dipergunakan
b. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
8. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
kepala FKTP.

9. Evaluasi Penerapan SOP

a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

G. SURAT TUGAS
1. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
2. Susunan
Surat Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Tugas;
b. Isi Surat Tugas;
c. Bagian Akhir Surat Tugas.
 -17-

Ad. a. Kepala Surat tugas terdiri atas :

1) Tulisan “ Surat Tugas “;
2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan,
nama, Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis
tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
1) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas yang bersangkutan dengan
lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
 -18-

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANGKASA
Jalan Dewi Sartika Km 12 Kecamatan Tanjung
Email: emailku@yahoo.com, kode pos 12345

SURAT TUGAS

NOMOR ........................................

Dasar : ...................................................................................
...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ............................................

Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

BUPATI CIREBON,

NAMA JELAS

H. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut :
 -19-

Compliance rate
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 11
d. Spasi :1
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Umur :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?..
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan dan
arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

2) Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.

Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya
 -20-

nomor halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan

tanggal. Pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.
3) Penanda tangan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang
melaksanakan pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan
diletakkan di halaman terakhir daftar tilik

I. SURAT UNDANGAN

1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan
b. Isi Surat Undangan
c. Bagian Akhir Surat Undangan
Ad.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di
sebelah kiri atas.
Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan Penutup.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4) Stempel Jabatan / Instansi
5) Catatan yang dianggap perlu.
6) Penandatanganan
 -21-

3. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang

jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas dengan lambang daerah warna hitam dan
ditempatkan di bagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
 -22-

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANGKASA
Jalan Dewi Sartika Km 12 Kecamatan Tanjung
Email: emailku@yahoo.com, kode pos 12345

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Undangan
di -
………………………………..

.........................................................................................
..................................................................................................
..............................

Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................

.........................................................................................
..................................................................................................
.............

KEPALA UPT PUSKESMAS ANGKASA,

NAMA JELAS
NIP

Catatan :
1. …………………………………..
2. …………………………………..

J. SURAT EDARAN
 -23-

1. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
2. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
a. Kepala Surat Edaran;
b. Isi Surat Edaran;
c. Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama tempat ditetapkan;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Pejabat / alamat yang dituju;
d. Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas.
e. Nomor
Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian:
Ad. a. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama jabatan;
b. Tanda Tangan Pejabat;
c. Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
d. Stempel Jabatan/Instansi.
e. Penandatanganan
1) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala
Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
dinas/Puskesmas ditempatkan dibagian tengah atas;
2) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan di bagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
 -24-

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANGKASA
Jalan Dewi Sartika Km 12 Kecamatan Tanjung
Email: emailku@yahoo.com, kode pos 12345

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. ..............................................
..............................................

di -
................................

SURAT EDARAN

NOMOR ............. TAHUN......................

TENTANG

.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

.........................................................................................................
................................................................................................................
....................................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS ,

NAMA JELAS
NIP
 -25-

K. SURAT IJIN
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin;
b. Isi Surat Izin;
c. Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas :
a. Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar atas naskah
dinas;
b. Nomor;
c. Tulisan “ Tentang “.
Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas :
a. Dasar;
b. Nama ;
c. Jabatan;
d. Alamat;
e. Keperluan Izin.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
a. Nama tempat dikeluarkan;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Nama jabatan;
d. Tanda Tangan;
e. Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
f. Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas/FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna
hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
 -26-

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANGKASA
Jalan Dewi Sartika Km 12 Kecamatan Tanjung
Email: emailku@yahoo.com, kode pos 12345

SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS ANGKASA

NOMOR ........................................

TENTANG

.........................................................
.........................................................

Dasar : a. .........................................................................................
..........................................................................................

b. .........................................................................................
..........................................................................................

MEMBERI IZIN:

Kepada : ....................................................................................

Nama : ....................................................................................

Jabatan : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................
Untu : ...........
k .............
.............
.............
.............
.............
.............
.
…………
…………
…………
…………
………… Ditetapkan di Cirebon
………… Pada tanggal
………… ………………………………………
…………
………… KEPALA UPT PUSKESMAS ANGKASA
…………
…………
…………
………… NAMA JELAS
………… NIP
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…….
L. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan;
b. Isi Surat Keterangan;
c. Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut
kebutuhan.
Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b. NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
c. Maksud Keterangan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama tempat;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Tanda tangan Pejabat;
d. Nama Jabatan;
e. Nama Jelas Pejabat;
f. Pangkat dan NIP;
g. Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas /FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna
hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANGKASA
Jalan Dewi Sartika Km 12 Kecamatan Tanjung
Email: emailku@yahoo.com, kode pos 12345

SURAT KETERANGAN

NOMOR ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama / NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS ,

NAMA JELAS

M. DOKUMEN LAIN SESUAI KEBUTUHAN

Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual
mutu, pedoman, panduan, rencana lima tahunan, rencana
tahunan, rekaman kegiatan dan yang lainya mengikuti sistem
penulisan sebagai berikut :
1. Kertas/Media Penulisan
 a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Format/sistematika mengacu pada pedoman penyusunan
dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan,
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015

Ditetapkan di Cirebon
Pada Tanggal 1 Februari 2017