PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
RESUME KEPERAWATAN
STASE GAWAT DARURAT
2016

NamaMahasiswa : Jauhar Latifah Clinical Clinical

NIM : 15149013072 Instructor Teacher
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin
Banjarmasin

I. Identitas Klien
Nama Klien : Ny.S
Alamat : Jl. Karya Tani
Umur : 46 tahun
No. RM : 1-20-81-85
Diagnosa Medis : PGK grade V
Tanggal Masuk : 11 Agustus 2016 Pukul 12.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 11 Agustus 2016

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin melakukan cuci darah
III. Riwayat Hemodialisa
Sejak kapan :± 4 bulan
Frekuensi/minggu : 2 kali seminggu (Senin dan Kamis)
Intake / output cairan 24 jam
 Intake cairan : 1 botol air mineral besar (1500ml/hari)
 Output caiaran : ± 4 gelas (880 ml)
 Makan/ minum : Klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi makan 3 kali
sehari. Minum biasanya air putih dan terkadang minum air es.
 Tidur / istirahat : ± 7 jam perhari
 Penyakit saat ini : PGK Gr.V dan Hipertensi
 Keluhan saat ini : Tidak ada keluhan
Kebiasaan lain, penggunaan obat-obatan : Klien mengkonsumsi obat anti hipertensi
Amlodipine

IV. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah menderita diare dan DBD.
 V. Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga, ayah dan ibunya pernah menderita demam, magh, diare, hipertensi. Dan
biasanya berobat ke puskesmas terdekat.

VI. Dialiser dispossable / Akses Vaskuler :

Dialiser yang digunakan adalah dispossable akses vaskuler AV-shunt sinistra.

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik, klien tampak rapi dan bersih.
2. Kesadaraan : composmentis dengan GCS E4 V5 M6
3. Tanda-Tanda Vital
TD :200/120 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36 ᵒ C
4. Antropometri :
BB pre HD :60 kg
BB Post HD yang lalu : 58 kg
5. IPPA
 Inspeksi
Tampak terpasang AV-shunt sinistra. Klien tampak bersih dan rapi. Tampak
konjungtiva anemis.
 Palpasi
Tidak terdapat oedem dibagian ekstermitas, tidak ada oedema palpebra. Tidak
terdapat pembesaran kelenjar tyroid. Capilary refill < 2 detik.
 Perkusi
-
 Auskultasi
Suara napas terdengar vesikuler
Pemeriksaan Penunjang
HB : 10,5 gr/dl

Faktor Risiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet, HB : 10,5 gr/dl
2. Prosedur HD:
Time : 4.5 jam
UF Goal :2000 ml
UF Rate : 782 ml
3. Pembekuan Darah, AksesVaskuler Lepas dan Hematoma
VIII. Analisa Data

Data Problem Etiologi/ Faktor Resiko

DS: Kelebihan Volume Cairan Gangguan mekanisme
 Klien mengatakan regulasi
penambahan berat
badan 4,5 kg
dalam 3 hari

DO:
 Intake cairan
:1500 ml/hari
 Output cairan : 4
gelas/perhari
(880ml)
 BB pre HD : 60 kg
 BB yang lalu : 58
kg

Faktor resiko : Risiko infeksi -

-Tindakan invasif
HD pemasangan
jarum inlet dan
outlet
-Konjungtiva
tampak anemis
-HB : 10.5 gr/dl

FaktorResiko :
PembekuanDarah, Risiko kerusakan akses -
Akses Vaskuler vaskular
Lepas dan
Hematoma

Prosedur HD : Risiko penurunan curah -

Waktu : 4.5 jam jantung
UF Goal : 2000ml
UF Rate : 782 ml
IX. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi

Kriteria Hasil
1. Kelebihan Koreksi BB 1. Atur UF Goal 2000 1. Mengatur UF Goal 2000 ml Selama Proses Hemodialisa tidak terjadi
Volume Cairan selama Proses HD ml 2. Memonitor UF Volume per kelebihan volume cairan.
b/d Gangguan 4.5 Kg 2. Monitor UF Volume jam BB post HD 58 Kg
Mekanisme per jam 3. Menimbang berat badan
regulasi 3. Timbang Berat badan klien setelah selesai HD
klien setelah selesai
HD

2. Resiko infeksi Selama proses HD 1. Lakukan prosedur 1. Melakukan prosedur aseptik Selama tindakan HD 4,5 jam tidak terdapat
tidak terdapat tanda- aseptik tanda-tanda radang.
tanda radang/infeksi 2. Berikan terapi T : 36ᵒ C
antibiotik bila perlu
3. Resiko Selama proses HD 1. Lakukan fiksasi kuat 1. Melakukan fiksasi kuat dan Selama proses HD akses vaskuler tetap
kerusakan akses akses vaskuler dan nyaman nyaman paten
vaskuler tetap paten 2. Beri heparin bolus 2. Memberi heparin bolus
2000 ul dan heparin 2000 ul dan heparin mainte-
maintenance 1000 nance 1000 ul / jam syiringe
ul/jam syiringe pump pump
4. Resiko Selama proses HD 1. Atur Dialysis Na-0 1. Mengatur dialysis Na-0 UF- Selama proses hemodialisa tidak ada tanda
penurunan curah tidak terdapat tanda UF-1 1 penurunan curah jantung.
jantung penurunan curah 2. Atur waktu : 4.5 jam 2. Mengatur waktu : 4,5 jam
jantung atau dapat 3. Atur QD (Quickly 3. Mengatur QB : 250 ml/mnt
diatasi dializat): 500 4. Mengatur QD : 500 ml/mnt
ml/mnt 5. Lakukan pengawasan
4. QB ( Quickly blood) intensif perjam
: 250 ml/mnt
5. Lakukan
pengawasan intensif
perjam
X. Catatan Perkembangan

No DX Jam Evaluasi Intervensi

1 13.00 wita S: - P:
O: Tidak terdapat tanda-tanda radang 1. Lakukan prosedur aseptic
A: Resiko infeksi 2. Berikan terapi antibiotik bila perlu
2 13.00 wita S:- P: Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O: Akses vaskuler tampak paten Berikan heparin manitenance 1000 ul per jam syiringe pump
venous pressure 80 mmHg
tampak fiksasi kuat dan nyaman oleh perawat
A: Resiko kerusakan akses vaskuler
3 13.00 wita S :- P:
O: UF rate :782 ml
1. Tidak terjadi penurunan curah jantung QB : 250 ml/mnt
2. TD: 200/120 mmHg UF Goal : 4500 ml
N: 80 x/mnt, RR:20 x/mnt, T:36oC Lakukan pengawasan intensif
A: resiko penurunan curah jantung
1 14.00 wita S: - P: Lakukan prosedur aseptic
O: UF volume 26
A: Resiko infeksi teratasi
2 14.00 wita S: - P:
O: Akses vaskuler tampak paten 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
A: Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi 2. Berikan heparin manitanen 1000 ul per jam syiringe pump

3 14.00 wita S:- P:

O: waktu 4.5 jam
Tidak terjadi penurunan curah jantung UF rate : 708 ml
TD: 180/100 mmHg QB : 250 ml/mnt
N: 75 x/mnt, RR:18 x/mnt, T:36 oC
A: resiko penurunan curah jantung Lakukan pengawasan intensif
1 15.00 wita S: - P: Lakukan prosedur aseptik
O: tidak terdapat tanda-tanda radang
A: Resiko infeksi
2 15.00 wita S: - P:
O: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
venous pressure 80 mm Hg 2. Berikan manitanen 1000 ul per jam syiringe pump
Akses vaskuler tampak paten
A: Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi
3 15.00 wita S:- P:
O: UF rate : 328 ml
TD: 200/110 mmHg QB : 250 ml/mnt
N: 84 x/mnt, RR:20 x/mnt, T:36 oC
A: resiko penurunan curah jantung Lakukan pengawasan intensif
1 16.00wita S: - P: Lakukan prosedur aseptik
O: tidak terdapat tanda-tanda radang
A: Resiko infeksi

2 16..00 wita S: - P:
O: venous pressure 70 mm Hg 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
Akses vaskuler tampak paten 2. Berikan heparin manitanen 1000 ul per jam syiringe pump
A: Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi
3 16.00 wita S:- P:
O: UF rate : 855 ml
TD: 130/80 mmHg QB : 225 ml/mnt
N: 85 x/mnt, RR:18 x/mnt, T:36 oC
A: resiko penurunan curah jantung Lakukan pengawasan intensif

POST HD

1 17.00 wita S:- P : Hemodialisa Selesai

O: UF Volume 4500 ml Penkes : Batasi pemberian asupan cairan dan diet rendah garam
Berat Badan Post HD :70.5 kg
2 17.00 wita S: - P: Lakukan prosedur aseptik
O: tidak terdapat tanda-tanda radang/infeksi
A: Resiko infeksi

3 17.00 wita S:- P:

O: tampak fiksasi kuat dan nyaman oleh perawat 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
A: Resiko kerusakan akses vaskuler teratasi 2. Buka gulungan fiksasi setelah 3 jam pos of HD daerah av shunt
3. Kolaborasi dengan tim medis apabila av shunt mengalami
kerusakan
4 17.00 wita S: - P: Anjurkan klien untuk istirahat pada saat post HD
O: TD: 160/80 mmHg Observasi TTV kembali
N: 80 x/mnt
RR:19 x/mnt
T:36 oC
A: resiko penurunan curah jantung