UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(PENGKAJIAN FASE POST PATRUM)

Tanggal masuk : 26-01-2017 Jam masuk : 09.30 WITA

Ruang/kelas : Al-Farabi/I A Kamar No. : 210
Pengkajian tanggal : 26-01-17 Jam : WITA

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny.N.A
Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Sengaji Hilir RT 008 Kelurahan Melayu
Kecamatan Teweh Tengah
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa Medis : G3P2A0, hamil 20 minggu dengan IUFD
Tanggal Masuk Rs : 26 Januari 2017

2. Identitas penanggung jawab

Nama suami : Tn. M.S
Umur : 31 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sengaji Hilir RT 008 Kelurahan Melayu
Kecamatan Teweh Tengah

1
 2

B. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan kram didaerah perut dan tidak
ada merasakan gerakan janin sejak 2 minggu yang lalu. DJJ (-). Pasien
mengatakan sebelumnya sudah di lakukan USG ternyata kehamilan tidak
berkembang dan janin mengalami IUFD.

C. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

Tipe persalinan saat ini adalah kelahiran buatan (SC klasik atau corfural) atas
indikasi IUFD dan bayi besar. Anastesi yang digunakan pada saat operasi SC
adalah Spinal anastesi. Sebelumnya pasien pernah mengalami keguguran,
anak pertama dan kedua persalinan spontan. Anak ketiga lahir dengan
persalinan buatan (SC) 4 tahun yang lalu dengan general anastesi.

D. Keadaan Bayi
Bayi berjenis kelamin perempuan dengan berat 250 gram dan panjang badan
16 cm. Sebelum dilahirkan bayi sudah meninggal di dalam rahim ibu (IUFD).

E. Keadaan Psikologi Ibu

Saat dikaji pasien mengatakan sangat cemas dengan keadaan pasien saat ini
meskipun pasien sudah mengetahui keadaan janinnya lewat USG. Pasien
mendapat motivasi yang besar dari suami dan anggota keluarga pasien yang
lain.

F. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit gula darah (diabetes mellitus) dan
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dikarenakan melakukan operasi
SC 4 tahun yang lalu.

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan mempunyai penyakit keturunan gula darah (diabetes
mellitus) dari ayah.
 3

Genogram
Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

DM
: meninggal

35 : menikah
: anak
: pasien

: lahir meninggal

DM : diabetes mellitus

Tinggal satu rumah

H. Riwayat Ginekologi
Usia menarche pasien pada usia 13 tahun (1 SMP), siklus menstruasi teratur
dengan durasi kurang lebih 7 hari. Riwayat kelahiran G3P2A0. Taksiran partus
pada bulan Mei 2017. Sekarang usia kehamilan memasuki minggu ke 20,
tetapi pasien tidak merasakan gerakan janin sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
mengatakan sebelumnya sudah di lakukan USG ternyata kehamilan tidak
berkembang dan janin mengalami IUFD.

I. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien melaksanakan KB. Jenis kontrasepsi yang digunakan pasien
sebelumya adalah metode kontrasepsi modern jenis hormonal (suntikan) 3
bulan. Pasien menggunakan kontrasepsi sejak anak pertama. Selama
menggunakan kontrasepsi suntik pasien mengatakan mengalami kenaikan
berat badan dan mengalami haid yang tidak lancar.
 4

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum pasien baik. Kesadaran Compos mentis (GCS E4V5M6).
BB : 52 Kg dan TB : 152 cm.

2. TTV
TD : 120/70 mmHg N : 80 x/menit
S : 36,5oC R : 24 x/menit

3. Pemeriksaan Penglihatan
Mata pasien tampak simetris, pasien dapat menggerakan bola mata
kesemua arah. Fungsi penglihatan normal dan pasien tidak memakai alat
bantu penglihatan. Konjungtiva tidak anemis dan sclera anikterik.

4. Pemeriksaan Pernafasan
Jalan napas pasien bersih, tidak ada sumbatan pada jalan napas. Pasien
tidak merasa sesak saat bernapas, pasien tidak menggunakan alat bantu
atau otot-otot pernapasan saat bernapas. Frekuensi napas 24 x/menit.

5. Pemeriksaan jantung
Kecepatan denyut apical pasien 80x/menit, denyut teraba kuat. TD
120/70 mmHg, CRT < 2 detik. Pasien tidak mengeluh sakit dada.

6. Pemeriksaan Pencernaan
Mukosa bibir terlihat lembab, pasien tidak memakai gigi palsu dan
jumlah gigi masih lengkap.

7. Pemeriksaan Dada dan Axilla

Hanya terjadi sedikit pembesaran pada mammae pasien, daerah areolla
tampak menghitam, papilla mammae tanpak menonjol, colostrums tidak
keluar saat dilakukan pemencetan pada mammae. Tidak terjadi
bendungan ASI pada mammae pasien.

8. Pemeriksaan Abdomen
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen dan kram.
 5

9. Pemeriksaan Perineum
Perineum utuh, tidak terlihat luka efisiotomi atau ruptur pada perineum.

10. Pemeriksaan vagina

Lokhia keluar sedikit. Lokhia berwarna merah (lokhia rubra/cruenta) dan
berbau amis. Tidak terjadi perdarahan.

11. Pemeriksaan Ekstremitas

Pasien mengatakan tidak ada kesulitan saat bergerak, tidak terdapat
edema, turgor kulit normal. Skala kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
K. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Saat di rumah pasien mengatakan makan 3x/hari. Pasien tidak memiliki
alergi terhadap obat ataupun makanan. Saat dirumah sakit pasien masih
belum ada makan sama sekali.

2. Pola eliminasi
a. BAK
Saat dirumah pasien mengatakan BAK 4-5 kali dalam sehari. Saat
dilakukan pengkajian pasien mengatakan belum ada BAK.
b. BAB
Saat dirumah pasien mengatakan BAB 1 kali dalam sehari. Saat
dilakukan pengkajian pasien mengatakan belum ada BAB.

L. Pola Personal Hygiene

1. Mandi
Sewaktu dirumah pasien mandi 2x/hari. Namun, sewaktu di rumah sakit
pasien belum ada mandi.

2. Oral hygiene
Sewaktu dirumah pasien melakukan oral hygiene 2x/hari. Namun, sewaktu
di rumah sakit pasien belum ada melakukan oral hygiene.
 6

3. Cuci Rambut
Sewaktu dirumah pasien mencuci rambut 1x/hari. Pasien tidak pernah
mencuci rambut ketika di rumah sakit.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Di rumah pasien tidur kurang lebih 6-7 jam sehari. Di rumah sakit pasien
mengatakan belum ada tidur sama sekali.

M. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal: 26 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Darah Rutin
Erytthocyt 3,6 3,50-5,50 Juta/ul
Trombosit 211 150-450 ribu/ul
Hematokrit 32,8.. 33,0-48,0 vol%
RDW-CV 11,2.. 11,5-14,5 %
MCV 90,2 82,0-99,0 Fl
MCH 30,8 26,0-32,0 Pg
MCHC 34,1 32,0-36,0 g/dl
GRAND% 73,6.. 50,0-70,0 %
LYM% 17,9.. 20.0-40,0 %
MID% 8,5 1,0-15,0 %
Hemoglobin 11,2 11,0-16,0 g/dl
Leukosit 11.. 4,0-10,0 Ribu/ul
Test Faal Hati
HBs-Ag Negatif Negatif
 7

N. Terapi yang diperoleh

Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi /Kontraindikasi Dosis
Pemberian
Gastrul Misoprostol Resep dokter Indikasi: 1 tablet
Mencegah ulkus gaster yang diinduksi AINS pada pasien
dengan risiko tinggi mengalami komplikasi.

Kontra indikasi:
Hamil, wanita usia subur kecuali jika menggunakan
kontrasepsi yang tepat. Riwayat alergi terhadap prostaglandin.
Infus RL Per 1000 mL Resep dokter Indikasi: 20 tpm Intravena
natrium laktat Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan
3,1 gram, dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer laktat menjadi kurang
NaCl 6 gram, disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis
KCL 0,3 metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat
gram, CaCl2 yang tinggi akibat metabolisme anaerob.
0,2 gram, air  Kontra indikasi:
untuk injeki  Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis
ad 1,000 mL. laktat
 8

Ceftriaxone Ceftriaxone Indikasi: 2 gr Intravena

sodium Infeksi-infeksi berat yang disebabkan oleh kuman-kuman gram
positif maupun gram negatif yang resisten terhadap antibiotika
lain: infeksi saluran pernapasan, infeksi saluran kemih, infeksi
gonoreal, septisemia bakteri, infeksi tulang dan jaringan,
infeksi kulit.

Kontra indikasi:
Hipersensitif terhadap cephalosporin dan penicilin (sebagai
reaksi alergi silang)

O. Analisa Data
No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 21 Desember 2016/ Subjektif : Kelemahan umum Intoleransi aktivitas
16.30 WITA 1. Pasien mengeluh nyeri pada ekstrimitas bawah ketika (00092)
di gerakkan
2. Skala aktivitas/mobilitas 2 (klien butuh bantuan/
pengawasan/ bimbingan sederhana).
 9

3. Skala kekuatan otot 5554 5554

4432 4432
4. Pasien post SC dengan spinal anastesi
Objektif :
1. Pasien tampak lemah dan sulit untuk bergerak
2. Terdapat kesulitan saat menggerakan ekstrimitas
bawah

P. Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas b/d Kelemahan umum

Q. Perencanaan Keperawatan
Kode Diagnosa
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1 00092 Intoleransi aktivitas b/d Kelemahan Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
umum, yang ditandai dengan : keperawatan dalam 3 x 24 1. Tentukan penyebab 5. Jika perawat
DS : jam asien dapat menoleransi keletihan (misalnya : mengetahui
1. Pasien mengeluh nyeri pada aktivitas yang biasa perawatan nyeri dan penyebab
ekstrimitas bawah ketika di dilakukan dengan criteria pengobatan). keletihan, maka
 10

gerakkan hasil sebagai berikut : perawat dapat

2. Skala aktivitas/mobilitas 2 (klien 1. Pasien tidak mengeluh menentukan
butuh bantuan/ pengawasan/ nyeri pada ekstrimitas tindakan yang
bimbingan sederhana). bawah ketika di dapat dilakukan
3. Skala kekuatan otot gerakkan selanjutnya.
5554 5554 2. Skala mobilitas 0 (klien 2. Pantau respon oksigen 6. Perubahan nadi
4432 4432 tidak bergantung pada pasien (misalnya denyut dan frekuensi
4. Pasien post SC dengan spinal orang lain. nadi dan frekuensi napas merupakan
anastesi 3. Skala kekuatan otot pernapasan) terhadap salah satu tanda
5555 5555 aktivitas perawatan diri keletihan.
DO : 5555 5555 atau aktivitas
1. Pasien tampak lemah dan sulit 4. Pasien tidak lemah dan keperawatan.
untuk bergerak mudah untuk bergerak.
2. Terdapat kesulitan saat 5. Tidak terdapat kesulitan
menggerakan ekstrimitas bawah saat menggerakan Mandiri :
ekstrimitas 1. Bantu aktivitas fisik 1. Melatih pasien
teratur. agar dapat
melakukan
aktivitas secara
 11

bertahap.
2. Pantau tanda-tanda vital, 2. Pesien dapat
sebelum dan sesudah menghentikan
melalakukan aktivitas. aktivitas jika
TTV tidak dalam
batas normal.
3. Bantu pasien untuk 3. Melatih pasien
mengubah posisi secara agar dapat
berkala. melakukan
aktivitas secara
bertahap.
4. Anjurkan preodi 4. Menghindari
aktivitas dan istirahat kelelahan yang
secara bergantian dapat
memperburuk
keadaan pasien.

Penyuluhan untuk pasien/

keluarga
 12

1. Anjurkan pasien 1. Menambah rasa

menggunakan teknik nyaman pasien
relaksasi selama saat melakukan
aktivitas aktivitas.
2. Anjurkan tindakan untuk 2. Menghindari
menghemat energy. kelelahan yang
berlebihan.

Kolaborasi : Menambah rasa

Jika intoleransi aktivitas nyaman pasien saat
disebabkan oleh nyeri maka melakukan aktivitas.
berikan obat anti nyeri untuk
mengurangi nyeri yang
dirasa pasien.

R. Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi Keperawan (Catatan Perkembangan)

Hari/tanggal : rabu, 22 Desember 2016

No Jam Tindakan Kode Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

 13

(WITA) NANDA
21.00 WITA
S : Pasien mengeluh nyeri pada ekstrimitas
bawah ketika di gerakkan
Skala aktivitas/mobilitas 2 (klien butuh
16.45 WITA 1. Ners muda menentukan penyebab keletihan
bantuan/ pengawasan/ bimbingan
dengan mengkaji keadaan umum pasien
sederhana).
20.30 WITA 00092 2. Ners muda membantu aktifitas fisik pasien
Skala kekuatan otot
dengan mengajarkan pasien duduk dan
5554 5554
mengajarkan miring kanan-kiri
4432 4432
20.40 WITA 3. Ners muda memantau nadi pasien, sebelum
dan sesudah melakukan aktivitas fisik
O :Pasien tampak lemah dan sulit untuk
20.50 WITA 4. Ners muda membantu pasien untuk
bergerak
mengubah posisi secara berkala
Terdapat kesulitan saat menggerakan
ekstrimitas bawah
A : masalah, Intoleransi aktivitas b/d
Kelemahan umum
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu aktivitas fisik teratur.
 14

2. Pantau tanda-tanda vital, sebelum

dan sesudah melalakukan aktivitas.
3. Anjurkan preodi aktivitas dan
istirahat secara bergantian
4. Anjurkan pasien menggunakan
teknik relaksasi selama aktivitas
5. Anjurkan tindakan untuk
menghemat energy
Hari/tanggal : Kamis, 22 Desember 2016

Jam Tindakan Kode Diagnosa

No Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
(WITA) NANDA
10.05 WITA 1. Ners muda membantu aktivitas fisik pasien 14.00 WITA
secara teratur dengan mengajarkan berdiri. S : Pasien masih mengeluh sedikit nyeri
10.10 WITA 2. Ners muda menganjurkan pasien pada ekstrimitas bawah ketika di
menggunakan teknik relaksasi selama gerakkan
10.20 WITA aktivitas Skala aktivitas 1 (klien butuh bantuan
3. Ners muda memantau nadi pasien, sebelum dan pengawasan
13.00 WITA dan sesudah melakukan aktivitas fisik O : Pasien tidak tampak lemah namun
 15

4. Ners muda memganjurkan pasien untuk masih sedikit untuk bergerak

13.10 WITA beristirahat untuk menghemat energy A : masalah teratasi sebagian
5. Ners muda menganjurkan pasien mengatur P : lanjtkan intervensi
aktivitas dan istirahat secara bergantian 1. Bantu aktivitas fisik teratur.
2. Pantau tanda-tanda vital, sebelum
dan sesudah melalakukan aktivitas.
3. Anjurkan preodi aktivitas dan
istirahat secara bergantian

Hari/tanggal : Jumat, 23 Desember 2016

Jam Tindakan Kode Diagnosa

No Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
(WITA) NANDA
08.00 WITA 1. Ners muda menganjurkan pasien Sabtu, 24 Desember 2016 (08.00 WITA
menggunakan teknik relaksasi selama S : Pasien tidak mengeluh nyeri pada
08.30 WITA aktivitas ekstrimitas bawah ketika di gerakkan
2. Ners muda membantu aktivitas fisik pasien Skala mobilitas 0 (klien tidak
08.45 WITA secara teratur dengan mengajarkan berjalan bergantung pada orang lain.
3. Ners muda memantau nadi pasien, sebelum Skala kekuatan otot
 16

dan sesudah melakukan aktivitas fisik 5555 5555

5555 5555
O : Pasien tidak lemah dan mudah untuk
bergerak.
Tidak terdapat kesulitan saat
menggerakan ekstrimitas
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan