SURAT PERMOHONAN BEASISWA BIDIK MISI

Nomor :-
Lampiran : (diisi sesuai dengan berkas yang dilampirkan)
Hal : Permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Bidik Misi IAIN Padangsidimpuan
Tahun 2016

Yth: Rektor IAIN Padangsidimpuan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………..
Nomor Induk Siswa : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
Asal Sekolah : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
No. HP : …………………………………………………………….

Bersama ini saya mengajukan permohonan Beasiswa Bidik Misi pada IAIN Padangsidimpuan
Tahun Akademik 2016-2017 dengan lampiran sebagai berikut:
1. Formulir pendaftaran dan dilengkapi dengan pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga)
lembar;
2. Surat Pengantar Kepala Sekolah dan daftar calon peserta yang akan mengikuti beasiswa
Bidik Misi;
3. Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
4. Surat Keterangan lulus dari Kepala Sekolah;
5. Surat Keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain
di bidang ko-kurikuler atau ekstrakurikuler (jika ada) yang disahkan/dilegalisir oleh Kepala
Sekolah;
6. Surat Keterangan tidak mampu bermaterai 6000 dari Kepala Desa/Lurah dari domisili asal
siswa/siswi;
7. Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali yang dapat dibuktikan kebenarannya yang
dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah atau instansi tempat orangtua bekerja;
8. Foto berwarna rumah siswa/siswi yang bersangkutan dari 3 (tiga) sisi yaitu sebelah kiri/kanan,
depan dan bagian dalam rumah yang disahkan oleh Kepala Desa atau Lurah
9. Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
10. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila ada tersedia aliran listrik);
11. Fotokopi bukti pembayaran PBB (apabila punya) dari orangtua/wali.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujurnya dan apabila ada informasi yang tidak
benar, saya siap dinyatakan gugur dan tidak dapat diikutsertakan pada tahapan seleksi
berikutnya.

……,…………………….2016

Mengetahui, Pemohon,
Orangtua/Wali

(………………………..) (…………………………..)
 KOP SEKOLAH SMA/MA ……………..
Jalan ………………………
Telepon ……………………

SURAT PENGANTAR PESERTA BIDIKMISI

Nomor Surat.. *

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………...
NISN : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...

Adalah benar siswa/i dari sekolah …** yang berkelakuan baik dan memiliki rincian prestasi
akademik sebagai berikut:

Kelas X X XI XI XII XII Jumlah

Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2
(optional) (optional)
Nilai
Rata-rata

Rincian prestasi non-akademik (optional):

1. ………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini merekomendasikan nama siswa/i*** untuk mengikuti jalur Beasiswa Bidik Misi di IAIN
Padangsidimpuan

Demikian surat ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Nama Kota, Tanggal****

Ttd dan cap sekolah

Nama Kepala Sekolah

NIP ……………………

Catatan:

* : diisi dengan nomor surat sekolah ybs

** : diisi dengan nama sekolah ybs
*** : diisi dengan nama siswa yang diusulkan
**** : diisi dengan tempat sekolah dan tanggal surat dikeluarkan.