KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANTHONI HARIYANTO

Tempat dan tanggal lahir : JOMBANG, 14 JUNI 1977
Agama : ISLAM
Alamat : DOLOK RT 3 / RW 4 DS. BEDAHLAWAK KEC. TEMBELANG KAB.
JOMBANG 61452
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

KEDIRI, 16 November 2015

Yang membuat pernyataan

ANTHONI HARIYANTO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anthoni Hariyanto, A.Md. Kep

NIP : 197706142009011008
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tingkat I / II-D
Jabatan : Perawat Pelaksana (Fungsional)
Unit Organisasi : RSUD Kabupaten Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa setelah selesai mengikuti Pendidikan Strata 1 (S-1) Program Studi
Ilmu Keperawatan di Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum di Peterongan Jombang, maka :

1. Tidak akan menuntut penyesuaian Ijasah.

2. Tidak menuntut Kenaikan Pangkat dan Jabatan.
3. Bersedia kembali bertugas di Pemerintahan Kabupaten Kediri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dapat dipergunakan
dengan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Pare, 16 / Nov / 2015
KABUPATEN KEDIRI Yang menyatakan,

dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P ANTHONI HARIYANTO, A.Md. Kep.

PEMBINA TINGKAT 1 NIP. 197706142009011008
NIP. 19600412 198801 1 003
 Pare, 16 / Nov / 2015

Kepada

Yth. Kepala BKD Kabupaten Kediri

c.q
Direktur RSUD Kabupaten Kediri
Di
PARE
Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anthoni Hariyanto, A.Md. Kep

NIP : 197706142009011008
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tingkat I / II-D
Jabatan : Perawat Pelaksana (Fungsional)
Unit Organisasi : RSUD Kabupaten Kediri

Demi menunjang kelancaran pelaksanaan tugas di RSUD Kabupaten Kediri, serta didorong
keinginan untuk menambah Ilmu Pengetahuan, bersama ini saya mohon Bapak Direktur untuk
memberikan Ijin Belajar melanjutkan Kuliah pada

Sekolah : Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum di Peterongan Jombang

Fakultas / J u r u s a n : Ilmu Keperawatan Strata 1 (S-1)

Sebagai kelengkapan, bersama ini di lampirkan persyaratan Ijin Belajar sebagai berikut :

1. Daftar Riwayat Hidup.

2. Foto Copy SKP Terakhir.
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir.
4. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan
5. Surat Pernyataan tidak akan menuntut Penyesuaian Ijasah (PI), Kenaikan Pangkat, Jabatan
dan bersedia bekerja kembali di Pemerintahan Kabupaten Kediri.

Demikian permohonan Ijin Belajar ini untuk dijadikan periksa.

Mengetahui : Pare, 16 / Nov / 2015

KEPALA BIDANG KEPERAWATAN Yang menyatakan,

WAHYU SRI ASTUTIK, SKp. M.Kes. ANTHONI HARIYANTO, A.Md. Kep.

PEMBINA NIP. 197706142009011008
NIP. 19640226 198703 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No.1 Telp (0354) 391718, 391169 Fax. 391833
PARE - KEDIRI 64213
Email : rsud.kabupatenkediri@gmail.com

Pare, 16 - Nov - 2015

Nomor : 893 / / 418.67 / 2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Pejabat Bupati Kediri
Lampiran : 1 (Satu) Bendel di
Perihal : Permohonan Ijin Belajar KEDIRI
di Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum di
Peterongan Jombang
a/n Anthoni Hariyanto, A.Md. Kep

Demi menunjang dan meningkatkan Pelayanan Kesehatan di RSUD Kabupaten Kediri, maka dengan
ini kami mohon untuk dapatnya diberikan Ijin Belajar di STIKES Karya Husada Pare Kediri pada
Program Studi Ilmu Keperawatan Strata 1 (S-1) kepada :

Nama : Anthoni Hariyanto Amd. Kep

NIP : 197706142009011008
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tingkat I / II-D
Jabatan : Perawat Pelaksana (Fungsional)
Unit Organisasi : RSUD Kabupaten Kediri

Sebagai bahan kelengkapan, bersama ini di lampirkan persyaratan Ijin Belajar sebagai berikut :
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Foto Copy SKP Terakhir.
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir.
4. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan
5. Surat Pernyataan tidak akan menuntut Penyesuaian Ijasah (PI), Kenaikan Pangkat, Jabatan dan
bersedia bekerja kembali di Pemerintahan Kabupaten Kediri.

Demikian Permohonan IJIN BELAJAR ini untuk menjadikan periksa.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN KEDIRI

dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P

PEMBINA TINGKAT 1
NIP. 19600412 198801 1 003
Tembusan Kepada :
Yth. Kepala BKD
Kabupaten Kediri di Kediri