Anda di halaman 1dari 1

KWITANSI

NO. ……/ Jampersal / III/ 20….

Sudah Terima dari : Bendahara Jampersal Puskesmas Burneh

Banyaknya uang : ………………………………..rupiah

Untuk Pembayaran : Dana program Jampersal Puskesmas Burneh Bulan …. 20… dengan perincian:

Jasa Pelayanan (…..%) Rp


PPH (…..%) Rp

Rp

Mengetahui Yang Membayarkan Bangkalan, ……………..20….


Kepala Puskesmas Burneh Bendahara Penerima

Drs. HANDAYANINGSIH Hj. SUMARTI, S.ST FAUSTIN LUTFIYAN D, Amd.Keb


NIP. 196403061992032003 NIP. 197111021992032003 NIP. 1988803022011012009

KWITANSI

NO. ……/ Jampersal / III/ 20….

Sudah Terima dari : Bendahara Jampersal Puskesmas Burneh

Banyaknya uang : ………………………………..rupiah

Untuk Pembayaran : Dana program Jampersal Puskesmas Burneh Bulan …. 20… dengan perincian:

Jasa Pelayanan (…..%) Rp


PPH (…..%) Rp

Rp

Mengetahui Yang Membayarkan Bangkalan, ……………..20….


Kepala Puskesmas Burneh Bendahara Penerima

Drs. HANDAYANINGSIH Hj. SUMARTI, S.ST FAUSTIN LUTFIYAN D, Amd.Keb


NIP. 196403061992032003 NIP. 197111021992032003 NIP. 1988803022011012009

Anda mungkin juga menyukai