PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BURNEH
Jl.Kh.Munif No.28 Burneh Telp.(031)3099414 – pusk.burneh@gmail.com
69171
BURNEH

DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA

DENGAN SELF REPORTING QUESTIONNAIRE (SRQ) 20

NAMA :

JENIS KELAMIN :

UMUR :

DESA :

KECAMATAN :

TANGGAL PELAKSANAAN :

HASIL SKRINING/DETEKSI DINI :

Kepala Desa……………………………… Petugas Puskesmas

……………………………………………. …………………………………………………
.

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Burneh

drg.Handayaningsih
NIP.19640306 199203 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BURNEH
Jl.Kh.Munif No.28 Burneh Telp.(031)3099414 – pusk.burneh@gmail.com
69171
BURNEH

KONSELING KEPADA KELUARGA

TENTANG PASIEN GANGGUAN JIWA

NAMA KEPALA KELUARGA :

NO. NIK :

JENIS KELAMIN :

UMUR :

DESA :

KECAMATAN :

TANGGAL PELAKSANAAN :

PERMASALAHAN :

NAMA PASIEN :

NO. NIK :

UMUR :

Kepala Desa……………………………… Petugas Puskesmas

………………………………………….. ………………………………………..

……………………………………………
.

…………………………………………
Mengetahui ………
Kepala UPTD. Puskesmas Burneh

drg.Handayaningsih
NIP.19640306 199203 2 003