Lampiran 1

KUISIONER PENELITIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN

MASYARAKAT TENTANG SANITASI DASAR DAN RUMAH SEHAT
PADA KELUARGA BINAAN RT 004 / RW 005 DESA PANGKALAN,
KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI
BANTEN.

I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :

II. Pengetahuan tentang sanitasi dasar dan rumah

sehat No Komponen yang dinilai
1 Apakah ada akibat yang akan terjadi bila menggunakan air sungai sebagai air
minum tanpa dimasak ?
a. Ada. Akan menimbulkan penyakit seperti diare.
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
2 Kapan sebaiknya kita membersihkan tempat penampungan air bersih
a. Seminggu sekali
b. Dua minggu sekali
c. Bila ingat saja
3 Bagaimana jenis jamban yang paling baik?
a. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank
b. Jamban yang langsung dialirkan ke sungai
c. Gali tanah
4 Bagaimana saluran pembuangan air limbah yang baik :
a. Tertutup (mempunyai riol dan mengalir ke saluran umum)
b. Terbuka dialirkan ke saluran umum
c. Tanah
5 Bagaimana sebaiknya lokasi tempat pembuangan sampah?
a. Tidak dekat dengan sumber air minum atau sumber air lainnya
yang digunakan manusia (mencuci, mandi dan sebagainya)
b. Tidak pada tempat yang sering terkena banjir
c. Harganya murah dan mudah didapat
6 Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah organik ?
a. Sampah yang berasal dari makhluk hidup baik manusia, hewan
dan tumbuhan
b. Sampah yang berasal dari manusia
c. Tidak tahu
7 Sampah yang mana saja yang menjadi contoh sampah organik :
a. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting
b. Kaleng susu, kaleng botol minuman
c. Tidak tahu
8 Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah anorganik ? :
a. Sampah yang bukan berasal dari makhluk hidup dan biasanya
dapat didaur ulang
b. Sampah yang dapat membusuk
c. Tidak tahu
9 Sampah apa saja yang menjadi contoh sampah anorganik ?
a. Kaleng susu, kaleng botol minuman
b. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting
c. Tidak tahu
10 Bagaimana sebaiknya tempat pembuangan untuk sampah organik dan
sampah anorganik :
a. Dipisahkan
b. Disatukan
c. Tidak tahu
 11 Menurut Bapak/Ibu, apa akibatnya jika pembuangan sampah
dilakukan secara sembarangan :
a. Dapat menimbulkan bau dan penyakit
b. Parit tumpat
c. Tidak tahu
12 Apakah ada manfaat dari membuka jendela pada pagi hari ?
a. Ada, agar udara segar bisa masuk
b. Kurang bermanfaat
c. Tidak bermanfaat
13 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya keadaan lantai rumah ?
a. Bersih dan tidak lembab
b. Bersih dan lembab
c. Tidak menjadi masalah bila tidak bersih dan lembab
14 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya langit-langit rumah ?
a. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
b. Ada, kotor dan rawan kecelakaan
c. Tidak ada
15 Pencahayaan yang bagaimana sebaiknya untuk rumah anda ?
a. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan membaca normal
b. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal
c. Tidak perlu terang karena bukan untuk tempat membaca
III. Sikap (S = Setuju, KS = Kurang Setuju, TS = Tidak Setuju
No Komponen yang dinilai S KS TS
1 Air bersih dimasak terlebih dahulu sebelum diminum
2 Membersihkan tempat penampungan air bersih pada saat
ingat saja
3 Menggunakan jamban leher angsa untuk setiap rumah tangga
4 Menggunakan septik tank untuk menghindari pencemaran
tanah
 5 Membuang air limbah sembarangan ke selokan/parit
6 Menggunakan SPAL tertutup
7 Boleh membuang sampah pada sembarang tempat
8 Tempat sampah di dalam rumah tidak diperlukan
9 Memisahkan sampah organik dan sampah anorganik sebelum
dibuang ke Tempat Pembuangan Akhir
10 Masyarakat yang membuang sampah ke sungai diberikan
sanksi
11 Membuka jendela pada pagi hari
12 Lantai rumah tidak harus bersih dan diperbolehkan lembab
13 Langit-langit rumah harus ada dan tidak kotor
14 Pencahayaan rumah harus terang dan tidak silau sehingga
dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal

IV. Tindakan
No Komponan yang dinilai Ya Kadang Tdk
1 Apakah air bersih yang dimiliki dimasak dahulu
sebelum diminum ?
2 Apakah tempat penampungan air bersih dibersihkan
secara teratur seminggu sekali
3 Apakah Bapak/Ibu memiliki jamban leher angsa di
rumah
4 Apakah Bapak/Ibu menggunakan SPAL tertutup ?
5 Apakah Bapak/Ibu memiliki tempat pembuangan
sampah di luar rumah ?
6 Apakah tempat sampah Bapak/Ibu kedap air dan
memiliki tutup ?
7 Apakah Bapak/Ibu membuang sampah pada
tempatnya?
 8 Apakah Bapak/Ibu memisahkan sampah
organik dan sampah anorganik di luar rumah ?
9 Apakah Bapak/Ibu membuka jendela setiap pagi hari
10 Apakah rumah dan halaman Bapak/Ibu
dibersihkan setiap hari
11 Langit-langit rumah selalu dalam keadaan bersih
12 Pencahayaan di rumah terang dan tidak silau

V. Kondisi Rumah dan Sanitasi Dasar

Komponen
Hasil
No rumah yang Kriteria Nilai Bobot
penilaian
dinilai
I Komponen Rumah 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan 1
dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak
diplester/papan yang tidak
kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan 3
batu bata yang diplester)
papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat 1
 dengan tanah/plesteran yang
retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan 2
(rumah panggung)
4 Jendela kamar a. Tidak ada 0
tidur b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen 1
<10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen 2
>10% dari luas lantai
7 Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur 1
<10% dari luas lantai dapur
c. Ada, lubang ventilasi >10% 2
dari luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna) atau
ada exhaust fan atau peralatan
lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat 0
dipergunakan untuk membaca
b. Kurang terang sehingga 1
kurang jelas untuk membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau 2
sehingga dapat dipergunakan
untuk membaca dengan
 normal
II Kondisi Sanitasi Dasar 25
1 Sarana Air a. Tidak ada 0
Bersih (SGL/ b. Ada, bukan milik sendiri dan 1
SPT/PP/KU/ tidak memenuhi syarat
PAH) kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan millik sendiri dan 3
memenuhi syarat
e. Ada, milik sendiri dan 4
memenuhi syarat kesehatan
2 Jamban a. Tidak ada 0
(Sarana pem- b. Ada, bukan leher angsa, tidak 1
buangan ada tutup, disalurkan ke
Kotoran) sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada 2
tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada 3
tutup, septik tank
e. Ada, leher angsa, septik tank 4
3 Sarana pem- a. Tidak ada, sehingga tergenang 0
buangan air tidak teratur di halaman rumah
limbah b. Ada, diresapkan tetapi 1
(SPAL) mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air <10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka
 d. Ada, diresapkan dan tidak 3
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan 4
tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut
4 Sarana pem- a. Tidak ada 0
buangan sam- b. Ada, tetapi tidak kedap air dan 1
pah tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak 2
bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
TOTAL HASIL PENILAIAN