II.

Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
Bisa terjadi pada primigravida maupun multigravida dengan indikasi
panggul sempit dan resiko tinggi kehamilan yang lain
b. Keluhan Utama
Umumnya pasien mengalami nyeri yang sangat kuat dan bertahan lama
akibat adanya proses persalinan yang lama
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Adanya keluhan seperti hiperemesis gravidarum, pre eklamsi, plasenta
previa, ketuban pecah dini.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Rupture uterus, riwayat SC sebelumnya, hipertensi, kanker servik,
penyakit jantung, diabetes melitus
e. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga tidak mempengaruhi tindakan seksio sesaria
pada ibu
f. Pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Pada ibu yang sudah memiliki riwayat sectio sesaria tingkat
kecemasannya rendah sedangkan pada ibu hamil yang pertama kali
mengalami SC tingkat kecemasannya cukup tinggi.
2) Pola nutrisi
a) Nafsu makan umumnya menurun, mual muntah +, konsumsi air
putih dikurangi pada hari ke-0 op sampai pasien dapat flatus,
b) ibu post op dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan berprotein
tinggi dan bergizi cukup untuk membantu pemulihan luka insisi
3) Pola eliminasi
Mengalami gangguan eliminasi urin akibat ketakutan ibu terhadap
nyeri yang akan timbul
4) Pola aktivitas dan kebersihan diri
Aktifitas ibu menurun akibat adanya tindakan seksio sesaria
5) Pola istirahat tidur
 Frekuensi tidur ibu berubah, ibu mengalami gangguan pola tidur dan
istirahat.
6) Pola kognisi dan persepsi sensori
Kesadaran ibu komposmentis, ibu merasakan nyeri pada daerah
abdomen.
7) Pola konsep diri
Sikap diri ibu baik, ibu merasa takut karena akan ada bekas luka pada
daerah abdomen.
8) Pola hubungan peran
Ibu bergantung pada keluarga karena ibu merasa tidak berdaya.
9) Pola seksual dan seksualitas
Ibu merasa takut berhubungan seksual karena adanya nyeri akibat
dari luka seksio sesaria.
10) Pola mekanisme koping
Pada ibu yang mempunyai riwayat seksio sesaria maka mekanisme
kopingnya lebih baik dari pada ibu yang pertama kali mengalami
seksio sesarea.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: ibu post partum SC mengalami kondisi fisik lemah serta
kesadaran umumnya compos metis.
2. Head to toe
a. Kepala
kaji Bentuk meshosepal, liat adanya luka atau tidak serta edema
Palpasi ada Tidak ada nyeri tekan, dan massa.
b. Mata
Lihat Konjungtiva , sklera dan pupil. Palpasi pada daerah mata
c. Hidung
Inspeksi kesimetrisan Lubang hidung kanan dan kiri, polip, dan kotoran,
Palpasi pada daerah hidung ada Tidaknya massa, dan nyeri tekan
d. Telinga
Inspeksi daun telinga, lesi, serumen. Palpasi ada Tidaknya massa, dan
nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir , tstomatitis, gigi, karies gigi
f. Leher
Inspeksi : pembesaran kelenjar tiroid, distensi JVP, dan lesi
Palpasi : ada tidaknya masa dan nyeri tekan
g. Dada (Thorax) dan Paru-paru
Inspeksi : retraksi dinding dada, pengembangan paru simetris kanan dan
kiri, lesi pada dinding dada
Palpasi : Vocal premitus
Perkusi : Sonor
Auskultasi: Vesikuler
h. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis
Perkusi : Redup
Auskultasi : Suara S1 S2
i. Payudara
Inspeksi : Payudara simetris kanan dan kiri, payudara kotor,
hiperpigmentasi pada areola, puting menonjol, tidak ada lesi
Palpasi : Payudara dan adanya nyeri atau tidak
j. Abdomen
Inspeksi : linea nigra, terdapat luka post SC hari ke-1 berapa luanya
Auskultasi: Bising usus di observasi setiap 1-2 jam post SC
Perkusi : Timpani
Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat, uterus teraba keras, kontraksi
uterus baik, ada tidaknya nyeri tekan di sekitar luka post SC.
k. Genetalia
Adanya nyeri tekan, perineum tidak kemerahan, tidak ada udem vulva,
bercak pendarahan positif namun tidak terlalu banyak, perdarahan
warna merah kehitaman
l. Kepala: rambut hitam, bergelombang, kulit kepala utuh, tidak terdapat
lesi, bersih.
m. Anus
Kaji ada tidaknya hemoroid, kebersihannya serta edema.
n. Integumen
Kaji edema, CRT, dan turgor kulit .
 o. Ekstremitas
Kaji ektermotas atas dan bawah.
C. Analisa Data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds : Agen cedera fisik (luka Nyeri Akut
post SC)
 Klien mengeluh nyeri karena
luka operasi di perut bagian
bawah, nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk, skala
nyeri 5, nyeri bertambah saat
bergerak dan dirasakan terus-
menerus
Do :
 Terdapat luka post SC hari
ke-1 tertutup dengan kasa
dan tampak besih, dengan
posisi luka membujur
(horisontal) 4 jari di bawah
umbilikus
 Klien menunjukan ekspresi
nyeri
 Terdapat nyeri tekan
disekitar luka post SC
 Klien terlihat lemah
 TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,3°C
RR : 20x/menit

2. Ds :- Trauma jaringan dan Resiko infeksi

Do : prosedur invasif
 Dari jalan lahir keluar
lochea rubra ±30 cc warna
merah.
 Terpasang Infus RL 20 tpm
terpasang di tangan kiri,
terpasang sejak tanggal 22
Juli 2012
 Terpasang DC sejak tanggal
22 Juli 2012, jumlah ± 500
cc warna kuning kemerahan
 Terdapat luka post SC hari
ke-1 tertutup dengan kasa
dan tampak besih, dengan
 posisi luka membujur
(horisontal) 4 jari di bawah
umbilikus.
 Nilai WBC (22 Juli 2012)
12,46 x103/ul
 S : 36,3°C
3. Ds : Nyeri dan kelemahan Defisit perawatan diri
: mandi, berpakaian
 Klien mengatakan badan dan makan
lemas
 Klien mengatakan belum
bisa banyak bergerak,
hanya miring kanan kiri
karena masih merasa nyeri
diluka post operasi
 Klien mengatakan kaki
masih sedikit lemas
 Klien mengatakan setelah
operasi belum mandi
karena badan lemas, nyeri
perut dan klien bedrest,
klien tadi pagi dilap oleh
perawat dan digantikan
baju
 Klien mengatakan tadi
siang makan disuapi
karena belum bisa duduk.

Do:
 Klien tampak lemah
 Rambut tidak rapi diikat.
 Pemenuhan kebutuhan
sehari-hari (ADLs) dibantu
keluarga dan perawat
 Terdapat luka post SC hari
ke-1

D. Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Masalah

1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (luka post SC)
2. Resiko infeksi b/d Trauma jaringan dan prosedur invasive
3. Defisit perawatan diri : mandi, berpakaian dan makan b/d Nyeri dan
kelemahan
 E. INTERVENSI
NO DIAGNOSA NOC
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan
agen cedera fisik keperawatan selama 3x24 jam
(luka post SC) diharapkan nyeri berkurang
sampai dengan hilang dengan
kriteria hasil :
Pain Control
1. Klien mengungkapkan
nyeri terkontrol dengan
menggunakan tehnik non
farmakologi untuk
menghilangkan nyeri.
2. Skala nyeri berkurang
(skala 2)
3. Melaporkan rasa nyaman
NIC Paraf
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
R/ Perubahan karakteristik
yang menunjukkan
terjadinya proses nyeri
memerlukan upaya untuk
keefektifan tindakan.
2. Observasi tanda non verbal
dari ketidaknyamanan
R/ Untuk mengobservasi
reaksi klien terhadap
nyeri serta tingkat nyeri
yang dirasakan dapat
dilihat dari reaksi non
verbal.
3. Ukur TTV
R/ Tanda-tanda vital dapat
mengetahui keadaan
umum klien terhadap
respon nyeri.
4. Beri posisi yang nyaman
R/ posisi yang nyaman
membantu menurunkan rasa
nyeri
5. Anjurkan istirahat
R/ meningkatkan koping
klien terhadap nyeri
6. Ajarkan tehnik non
farmakologi untuk
mengontrol nyeri (tehnik
relaksasi nafas dalam)
R/ Teknik relaksasi nafas
dalam yang benar dapat
membantu mengurangi
atau mengontrol nyeri
yang dirasakan.
7. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
R/ Terapi analgetik dapat

2. Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan
b/d trauma keperawatan selama 3x24 jam
jaringan dan diharapkan tidak tampak tanda-
prosedur invasif tanda infeksi dengan kriteria
hasil :
Risk Control
1. Klien terbebas dari
tanda dan gejala infeksi
(kemerahan, bengkak,
adanya pus, adanya
jaringan nekrotik)
2. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
3. Vital sign dalam batas
normal
TD : 110-139/70-89
mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
Respirasi : 16-24
x/menit
Suhu : 36-37, 50C
mengurangi dan mengontrol
nyeri.
Infection control
1. Pertahankan tehnik aseptic
R/ Menurunkan resiko
penyebaran infeksi
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
R/ Mencegah timbulny
penyebaran resiko infeksi
3. Monitor tanda dan gejala
infeksi
R/ memberikan deteksi dini
terjadinya proses penyakit
4. Pantau / ukur TTV
R/ Vital sign menunjukkan
keadaan umum pasien
5. Ajarkan klien untuk
menjaga kebersihan luka
dan genitalia (lakukan
perineal hygiene)
R/ Kebersihan luka dan
genitalia akan menurunkan
kejadian atau factor resiko
penyebab infeksi.
6. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotik.
R/ Antibiotic yang tepat
akan menurunkan jumlah
organism pathogen
penyebab infeksi
Wound Care
7. Monitor dan catat
pengeluaran cairan pada
luka
R/ Karakteristik cairan
menunjukkan terjadinya
infeksi atau tidak.
8. Bersihkan luka dengan
NaCl 0,9%
R/ NaCl 0,9% digunakan
untuk membersihkan dan
 membantu granulasi
9. Dressing dengan kassa stril
dan lakukan pembalutan /
penutupan luka
R/ Nenghindari luka
terpapar langsung dari agen
penyebab infeksi
10. Hindari tekanan pada
daerah luka
R/. Tekanan akan
memperlambat granulasi
dan memperburuk luka.
3. Defisit Setelah dilakukan tindakan Exercise Therapy
perawatan diri : keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Batasi aktifitas dengan
mandi, diharapkan adanya peningkatan kemampuan klien
berpakaian dan dalam perawatan diri dengan R/ Aktifitas yang tidak
makan b/d nyeri kriteria hasil : sesuai akan
dan kelemahan Mobility Level memeperburuk keadaan
1. Berpartisipasi dalam pasien
aktifitas fisik tanpa disertai 2. Jelaskan kepada klien
dengan peningkatan TD, dalam peningkatan
nadi dan respirasi aktivitas / mobilisasi
2. Keseimbangan aktifitas dan secara bertahap
istirahat R/Peningkatan aktifitas
3. Mampu melakukan dilakukan bertahap
aktifitas sehari-hari (ADLs) sesuai dengan
(makan, mandi, kemampuan dan
berpakaian) secara mandiri mobilisasi post operasi
atau bantuan minimal 3. Tingkatkan istirahat
R/ Istirahat yang cukup
akan meningkatkan
energi
4. Bantu klien untuk
memenuhi ADLs
R/ Pembatasan
mobilisasi akan
meminimalkan klien
dalam memenuhi
kebutuhan ADLsnya
5. Monitor kemamapuan
klien untuk mobilisasi
R/ Adanya peningkatan
mobilisasi klien secara
 bertahap menunjukkan
adanya peningkatan/
pemulihan
Self Care Assistance
6. Pantau kemampuan klien
untuk perawatan diri
secara mandiri
R/ Peningkatan
perawatan diri sesuai
dengan kemampuan akan
melatih klien untuk
mandiri
7. Bantu klien dalam
memenuhi kebutuhan
secara mandiri tapi beri
bantuan klien bila klien
tidak manpu untuk
melakukan
R/ Bantuan diperlukan
jika kemampuan klien
terbatas
8. Anjurkan keluarga untuk
membantu memenuhi
ADLs klien
R/ Pemenuhan ADLs
pada pembatasan
mobilisasi membutuhkan
bantuan keluarga untuk
memenuhu ADLs klien