Ileus Obstruksi (Obstruksi Intestinal)

Ditulis oleh : Sudiyatmo, MD

Ditulis saat menjalani stase luar daerah PPDS Bedah di RSUD Suliki (Februari 2013)

Sumber :

 Gastrointestinal Surgery, Pathophysiology and Management. Haile T. Debas.

 Essential Practice of Surgery: Basic Science and Clinical Evidence.Norton JA.

 Emergency Radiology. Schwartz DT.

 Schwartz’s Manual Surgery

Ileus obstruksi dapat diartikan sebagai kegagalan usus untuk melakukan propulsi (pendorongan) isi
dari saluran cerna (intestinal content). Kondisi tersebut dapat terjadi dalam berbagai bentuk baik
yang terjadi pada usus halus maupun usus besar (kolon), baik yang diakibatkan oleh obstruksi
mekanik maupun akibat gangguan motilitas karena gangguan neuromuscular atau proses iskemik.
Gangguan neuromuscular ini seringkali berhubungan dengan proses inflamasi pada rongga
peritoneum atau retroperitoneum. Pada obstruksi jenis ini tidak terdapat gangguan pada lumen
usus, dan kita sebut dengan ileus adinamik.

OBSTRUKSI PADA USUS HALUS

A. Obstruksi mekanik

Penyebab obstruksi mekanik pada usus halus dapat berasal dari

a. Intralumen; seperti pada kasus gallstone ileus, ileus akibat ascariasis, atau akibat benda asing
yang tertelan.

b. Lesi pada dinding usus halus; seperti pada kasus tumor, striktur, invaginasi, enteritis akibat
radiasi.

c. Lesi ekstralumen; seperti pada kasus adhesi, hernia, tumor ekstrinsic.

Adhesi dan hernia merupakan penyebab terbanyak (70-80%) obstruksi mekanik pada usus halus.
Obstruksi pada usus halus dapat berupa obstruksi simple atau obstruksi closed-
loop. Obstruksi closed-loop terjadi akibat adanya obstruksi pada dua tempat.

1. Obstruksi simple : obstruksi simple biasanya terjadi akibat adanya adhesive band yang
menekan atau menyumbat pada suatu bagian usus. Gejala utamanya berupa distensi abdomen dan
nyeri kolik.

Distensi : Cairan dan udara akan mengumpul pada bagian proksimal dari area yang tersumbat
(obstruksi), dan memicu terjadinya distensi usus pada bagian proksimal dan kolapsnya usus bagian
distal obstruksi. Jika obstruksi terjadi pada bagian duodenum atau proksimal yeyunum maka gejala
distensi hampir tidak terjadi, dan isi usus lebih banyak dimuntahkan. Sementara jika obstruksi
letaknya lebih distal maka foto polos abdomen akan menampilkan gambaran air-fluid leveldan akan
menyerupai gambaran seperti anak tangga.

Nyeri : Nyeri pada simple obstruksi bersifat kolik dan umumnya berlokasi di regio periumbilical.
Gejala ini dapat disertai dengan meningkatnya suara peristaltik usus.

Gangguan cairan dan elektrolit : obstruksi usus halus pada bagian yang lebih proksimal akan
menimbulkan gejala awal berupa muntah yang berat, dan gangguan elektrolit. Gangguan elektrolit
ini akan memicu hipokalemia, hikloremia, dan alkalosis metabolik. Dapat pula terjadi asidosis
metabolik yang disertai dengan dehidrasi berat. Pada kasus obstruksi usus halus yang lebih distal,
cairan yang hilang dan masuk ke dalam lumen usus serta rongga peritoneum merupakan cairan iso-
osmotik, sehingga tidak langsung menyebabkan gangguan keseimbangan elektrolit. Gangguan
elektrolit biasanya muncul kemudian.

2. Obstruksi strangulasi : ketika usus mengalami obstruksi pada dua titik/area, maka segmen usus
diantara dua titik tersebut akan menjadi segmen tertutup atau closed loop. Kondisi ini lebih serius
dibandingkan kondisi obstruksi simple, karena adanya resiko pemuntiran pada closed loop tersebut
dan terjadinya gangguan vaskularisasi. Bagian tersebut lama-kelamaan akan mengalami distensi,
disertai dengan peningkatan tekanan intra-lumen, sementara lapisan serosa tidak dapat mengalami
distensi. Seiring dengan meningkatnya tekanan intra-lumen maka drainase limfatik yang diikuti
dengan aliran vena akan terganggu. Hal ini secara terus-menerus menambah oedem dan
menebalnya dinding usus dan makin menekan aliran limfatik dan vena. Proses ini kemudian akan
menimbulkan gangguan pada aliran arteri. Usus kemudian akan menjadi nekrosis dan dapat
mengalami perforasi.

Perkembangan obstruksi strangulasi selanjutnya akan menyebabkan proses inflamasi transmural

yang memicu terjadinya peritonitis. Nyeri yang awalnya kolik dan intermiten menjadi konstan (terus-
menerus) dan akan terasa lebih berat. Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan nyeri tekan dan nyeri
lepas pada abdomen yang mengindikasikan telah terjadinya peritonitis. Pada kondisi ini suara
peristaltik dapat menghilang.

Tanda radiologis yang signifikan terjadinya necrosis pada usus berupa adanya udara pada dinding
usus tersebut. Selanjutnya dapat terjadi perforasi sehingga udara dan cairan dapat mengisi rongga
peritoneum. Penting diingat bahwa perforasi akan berkembang menjadi kondisi sepsis. Seiring
berjalannya proses obstruksi, terjadi proliferasi bakteri pada lumen usus. Bakteri berserta
endotoxinnya melakukan invasi transmural dan masuk ke dalam rongga peritoneum.
 B. Ileus Adinamik (ileus paralitik)

Ketika gerakan peristaltik menghilang, cairan dan udara akan terkumpul dalam lumen usus. Namun
karena tidak terjadi obstruksi pada satu area maka udara pada umumnya akan menyebar dan dapat
terlihat pada hampir semua usus halus dan usus besar. Pada kondisi ini distensi abdomen akan
terjadi, namun tidak disertai dengan nyeri kolik. Nyeri perut dapat terjadi akibat proses primer dari
kondisi patologis pada usus yang menyebabkan proses ileus adinamik.

Penyebab dari ileus adinamik dapat berasal dari abdomen atau ekstraabdominal. Penyebab tersering
dari abdomen antara lain; proses inflamasi pada usus halus/usus besar, pankreas atau saluran
empedu (seperti; perforasi usus, appendisitis akut, pankreatitis akut, atau kolesistitis akut). Proses
retroperitoneal (seperti; pyelonefritis akut, colic ureter, hematom retroperitoneal, trauma medula
spinalis) juga dapat menjadi salah satu penyebab. Penyebab ekstra abdominal berupa severe sepsis,
diabetic ketoasidosis, luka bakar berat, cedera kepala berat, dan infark miokard inferior.

C. Iskemia Mesenteric

Iskemia mesenteric merupakan proses akut yang menimbulkan obstruksi saluran cerna. Penyebab
utamanya adalah emboli atau trombosisi arteri mesenterial. Penyebab tersering dari emboli
tersebut adalah atrial fibrilasi, trombus post infark miokard, atau lepasnya atherom atau trombus
selama proses angiografi. Arteri yang paling tersering terkena adalah arteri mesenterica superior.

Segera setelah nekrosis terjadi, dinding usus menjadi lebih permeable dan terjadi invasi bakteri dan
endotoksin ke dalam rongga peritoneum. Cairan secara masif akan berpindah ke intralumen dan ke
dalam peritoneum, menyebabkan hemokonsentrasi, oligouria dan hipotensi. Nekrosis pada lapirsan
otot dinding usus akan merelease creatine fosfokinase, laktat dehidrogenase, dan glutamic piruvat
transaminase ke dalam sirkulasi sistemik.

OBSRUKSI PADA KOLON

A. Obstruksi mekanik

1. Obstruksi simple : kanker kolon merupakan penyebab tersering (70%). Dinegara eropa kanker
paling banyak terdapat pada sigmoid, sementara di Indonesia kanker terbanyak terdapat pada
rektum. Menurut data yang ditulis oleh Asril Zahari dkk di Sumatera Barat kanker paling banyak
terdapat pada rektum. Penyebab lain dari obstruksi kolon seperti; inflamatory bowel diseases, tumor
jinak , atau fecal impaction.

Obstruksi simple hanya akan terjadi jika katup ileosekal incompeten dan terjadi refluks coloileal.
Ketika katup ileal kompeten obstruksiclosed loop dapat terjadi antara area obstruksi dengan katup
ileosekal.

Konsekuensi dari abstruksi simple dapat terjadi :

1. Distensi abdomen. Distensi umumnya terjadi pada aspek lateral dari abdomen. Gas dalam
kolon dapat berasal dari udara yang tertelan atau gas hasil fermentasi bakteri di dalam kolon.

2. Nyeri perut kolik. Nyeri umumnya muncul pada area suprapubis dan berasal dari persarafan T-
12 dan L1.

3. Obstipasi. Kegagalan buang air besar dan kentut terjadi pada obstruksi total.

4. Muntah tipe feculent dan onsetnya lambat.

2. Obstruksi closed loop : akan terjadi pada kondisi;

1. Obstruksi kolon total dengan katup ileocecal yang kompetent. Pada keadaan ini obstruksi kolon
tidak berlanjut pada refluks coloeilal, sehingga sekum akan mengalami distensi hebat (diameter
normal 10cm) dan akan berlanjut menjadi perforasi sekum.
2. Volvulus sigmoid. Tiga kondisi yang dapat menjadi predisposisi terjadinya volvulus sigmoid adalah
redundant sigmoid, mesocolon sigmoid yang panjang, konstipasi kronik pada bagian distal sigmoid.
Sigmoid akan terpuntir 360° berlawanan dengan arah jarum jam, menyebabkan closed
loop obstruksi dan jepitan vaskularisasi pada mesenterium. Sigmoid menjadi ganggren dan perforasi.
Pada umumnya distensi obdomen sangat menonjol dan disertai dengan nyeri kolik suprapubic. Suara
peristaltik usus akan sangat meningkat. Bagian kolon lain yang juga dapat mengalami volvulus adalah
sekum dan kolon tranversum.

Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan foto polos abdomen yang akan menunjukkan gambaran dilatasi
hebat dari sigmoid yang membentuk huruf U, pada kasus kolon sigmoid akan menyerupaicoffe
bean (biji kopi). Gambaran lain yang menyertai adalah multiple air-fluid level. Pada foto barium
enema (jika fasilitas memungkinkan) akan tampak gambaran seperti “birds beak”(paruh burung)
PSEUDO-OBSTRUKSI

Merupakan ileus yang terjadi tanpa disertai adanya bukti obstruksi pada lumen. Pseudo-
obstruksi kolon atau yang dikenal dengan Ogilvie’s syndrom merupakan jenis pseudo-obstruksi yang
paling sering, dan dapat pula mengenai usus halus. Penyebab dari kondisi patologis ini tidak
diketahui secara pasti. Beberapa ahli menyebutkan overaktivitas simpatis pasca anastesi epidural
dapat menjadi salah satu faktor pencetus. Nyeri perut biasanya merupakan gejala yang tidak khas,
namun dapat terjadi distensi abdomen bahkan perforasi sekum.

SHORT BOWEL SYNDROME

Panjang usus halus ± 6 meter. Reseksi luas dari usus halus yang melebihi 50% total
panjangnya akan menyebabkan gangguan absorpsi yang serius. Pada anak-anak biasanya terjadi
pada kasus atresia usus dan necrotizing enterocolitis. Pada orang dewasa reseksi luas biasanya
terjadi pada kasus-kasus iskemia mesenterik akut, kasus trauma, obstruksi strangulasi atau enteritis
akibat radiasi.

Berat tidaknya suatu short bowel syndrome sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor :

1. Panjangnya segmen usus yang direseksi. Jika kurang dari 2 meter dari usus yang tersisa,
maka akan terjadi malabsorpsi.

2. Segmen usus yang direseksi. Secara umum reseksi ileum kurang ditolerir, karena fungsi
ileum dalam absorpsi lemak, asam empedu dan vitamin B12. Sementara ileum dapat
menggantikan fungsi absorpsi yeyunum yang direseksi.
 3. Kondisi katup ileosekal yang masih kompeten. Kondisi ini akan lebih memaksimalkan fungsi
absorpsi dari ileum.

Perubahan fisiologis yang terjadi pada short bowel syndrome :

1. Tahap awal

Kehilangan luas permukaan absorpsi : hal ini akan memicu terjadinya ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit. Akan terjadi diare dan malabsorpsi. Ketika usus bagian proksimal yang direseksi, maka
akan terjadi gangguan penyerapan zat besi, folat, dan kalsium. Jika usus bagian distal, akan terjadi
gangguan penyerapan lemak, asam empedu dan vitamin B12.

Hipergastrinemia : penyebab tidak diketahui dengan jelas, akan berefek pada hiperseksresi asam
lambung dalam beberapa minggu.

2. Tahap lanjut

Akan terjadi hiperplasia sel-sel enterosit, pemanjangan vili dan crypti yang lebih dalam, semuanya
merupakan mekanisme adaptasi untuk meningkatkan kapasitas luas absorpsi. Proses ini akan terjadi
dalam beberapa minggu-bulan hingga tercapai suatu keseimbangan.

Gangguan sirkulasi enterohepatic juga dapat terjadi. Hal ini akan menyebabkan asam lambung
masuk ke dalam kolon, dan akan merusak mukosa kolon. Hal ini akan mengganggu proses
penyerapan air dan elektrolit di kolon yang berakibat terjadinya diare.

Penatalaksanaan Ileus Obstruksi (Obstruksi Intestinal)

Ditulis oleh : Sudiyatmo, MD

Ditulis saat menjalani stase luar daerah PPDS Bedah di RSUD Suliki (Januari Februari 2013)

Obstruksi Usus halus

Obstruksi dapat terjadi pada usus halus bagian proksimal (high) atau bagian distal (low),
berikut merupakan ringkasan perbedaan gejala yang dapat muncul :
Obstruksi Strangulasi

Adanya suatu proses strangulasi cukup sulit dideteksi, namun strangulasi dapat dicurigai pada
kondisi dimana terdapat nyeri kolik yang berubah menjadi nyeri konstan (terus-menerus) dan
dengan intensitas yang makin berat. Demam dan takikardia dapat saja muncul. Gejala khas yang
dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik adalah adanya nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen.
Penting diingat bahwa pada 35% kasus kita tidak mencurigai adanya strangulasi, sehingga pada kasus
obstruksi total pasien harus segera dilakukan operasi. Terdapat suatu pepatah yang
mengatakan “Never let the sun rise or set on complete bowel obstruction”. Artinya jangan menunggu
matahari terbit atau tenggelam (menunggu terlalu lama) ketika mendapati kasus obstruksi usus
total.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium

Pada tahap awal hasil laboratorium bisa saja normal. Lebih lanjut akan terjadi hemokonsentrasi dan
leukosistosis. Elektrolit biasanya normal pada obstrusi usus halus bagian distal, namun hipokalemia
dan hipokloremia dapat terjadi pada obstruksi usus yang lebih proksimal. Amilase serum dan angka
leukosit akan meningat pada kasus strangulasi. Pada analisa gas darah didapati asidosis metabolik.
Ureum dan creatinin akan meningkat yang mengindikasikan suatu hipovolemia dengan azotemia
prerenal.

B. Foto polos abdomen

Dilatasi usus halus disertai dengan air-fluid level, dapat negatif pada obstruksi usus bagian proksimal.
Pada foto supine kita dapat memastikan obstruksi usus halus jika didapati gambaran dilatasi usus
berada dibagian central foto, adanya plica sirkularis, tidak terdapat udara pada kolon, dan adanya
multiple air fluid level pada foto upright/LLD. Adanya gambaran udara bebas pada foto upright
menandakan suatu perforasi.

C. USG abdomen

USG abdomen dapat dilakukan pada pasien dengan kecurigaan obstruksi usus halus. USG dapat
mendeteksi adannya air-fluid level, dilatasi usus proksimal sampai kolapsnya usus bagian distal. Pada
beberapa penelitian, disebutkan bahwa USG lebih superior dibandingkan plain foto abdomen dalam
mendeteksi obstruksi usus halus. Namun USG amatlah operator dependent, sehingga keahlian dan
pengalaman amat menentukan dalam diagnostik.

MANAJEMEN

Semua pasien dengan obstruksi usus total membutuhkan operasi emergensi. Pasien dengan
obstruksi parsial dapat mendapat perawatan sementara berupa pipa nasogastric (NGT) dan rehidrasi
cairan. Foto abdomen serial dapat dilakukan untuk membandingkan beratnya obstruksi.

1. Manajemen preoperasi

Pasien dipuasakan dan dilakukan pemasangan NGT, disertai dengan resusistasi cairan dan elektrolit.
Defisit cairan dapat dikoreksi dengan NaCl fisiologis atau ringer laktat. Foley kateter dipasang untuk
menilai kecukupan urin. Jika terjadi dehidrasi berat atau pada pasien dengan problem
cardiovaskular, dilakukan pemasangan CVP. Jika urin pasca rehidrasi telah mencapai normal, maka
segera lakukan pemberian KCl, karena rehidrasi dalam jumlah banyak dapat menyebabkan
hipokalemia.

Jika keputusan operasi telah dibuat, maka pemberian analgetik berupa morfin atau petidin dapat
dilakukan. Antibiotik spektrum luas juga harus diberikan.
 2. Operasi

Indikasi operasi adalah pasien dengan ileus obstruksi usus total, atau obstruksi yang disertai adanya
tanda-tanda strangulasi, atau pasien dengan obstruksi simple yang tidak mengalami resolusi setelah
24-48 jam pemasangan NGT dan rehidrasi. Semua sepakat bahwa pasien ileus obstruksi yang disertai
dengan gejala peritonitis harus dilakukan operasi emergensi. Waktu optimal untuk operasi adalah
segera setelah resusistasi cairan dan elektrolit selesai dilakukan. Tipe insisi tergantung dari penyebab
obstruksi atau adanya scar bekas operasi sebelumnya. Pada saat eksplorasi; cara mudah untuk
menemukan area obstruksi adalah dengan mengidentifikasi usus yang kolaps dan ditelusuri ke arah
proksimal sampai pada area obstruksi dan bagian proksimal yang mengalami distensi. Pada adhesi
dilakukan adhesiolisis, pada usus yang ganggren dilakukan reseksi, tumor direseksi dan benda asing
dikeluarkan.

Jika mengalami keraguan pada viabilitas usus, maka usus dapat dibungkus dengan kasa basah yang
hangat dan ditunggu selama 2-3 menit. Kemudian dilakukan inspeksi ulang pada color (warna),
contractility (gerakan peristaltik), capilarity (pulsasi dari arteri mesenterium).

Jika penyebab obstruksi hernia inguinal, maka insisi hernia standar dapat dilakukan. Adalah hal yang
penting untuk menilai viabilitas usus pada hernia inguinal atau femoral. Artinya jika hernia
mengalami reduksi spontan setelah dilakukan anastesi, maka laparotomi dengan insisi midline
mutlak harus dikerjakan. Jika memungkinkan, reseksi dapat dilakukan pada insisi standar hernia.

Sejak berkembangnya operasi minimal invasif, ahli bedah dapat melakukan pendekatan laparoskopi
pada pasien-pasien obstruksi usus halus. Band adhesive yang simple dapat direlease dengan teknik
laparoskopi. Harus diperhatikan pada saat insersi trokar mengingat kondisi usus yang distensi.

Perlu diingat bahwa adhesi pada usus dapat dihindari dengan meminimalisir iskemik jaringan,
trauma dan manipulasi pada usus. Beberapa agen sintetik telah diproduksi untuk mencegah
terjadinya adhesi.

OBSTRUKSI KOLON

Penyebab tersering obstruksi kolon adalah karsinoma, volvulus, divertikulitis dan penyakit
inflamasi lainnya.

Gejala Klinis

Nyeri kolik dapat dirasakan di regio suprapubik. Muntah merupakan gejala akhir dan biasanya
bersifat feculent. Konstipasi dan obstipasi merupakan gejala yang muncul secara terus-menerus.
Distensi abdomen dapat dominan, terutama pada kasus volvulus sigmoid. Suara peristaltik usus lebih
cepat dan bernada tinggi.

Pasien dengan kanker kolorektal, pasien terlebih dahulu akan mengeluhkan adanya change in
bowel habits (perubahan pola buang air besar), dan BAB berdarah. Pasien dengan divertikulitis
awalnya akan mengeluhkan diare dan konstipasi yang disertai dengan gejala-gejala proses inflamsi
seperti; demam, takikardia, atau nyeri tekan abdomen. Volvulus sigmoid umumnya terjadi pada usia
tua dan memiliki riwayat konstipasi kronis.

Pemeriksaan Penunjang

Endoskopi. Sigmoidoskopi dapat memastikan adanya keganasan pada rektum, sigmoid dan kolon
descenden. Sementara kolonoskopi hanya terindikasi pada kasus-kasus tertentu. Pada kasus
divertikulitis pemeriksaan endoskopi akan menimbulkan rasa nyeri dan tidak ditemukan adanya
masa tumor.

Radiologis. Foto polos akan memberikan gambaran distensi kolon disertai dengan gambaran
haustra. Pada volvulus sigmoid akan menampilkan gambaran dilatasi satu loop kolon dari arah pelvis
yang menyerupai gambaran coffe bean shape. Umumnya barium enema tidak dianjurkan pada
pasien dengan adanya nyeri tekan. Pada volvulus sigmoid foto barium akan memberikan
gambaran bird’s beak (paruh burung).

MANAJEMEN ILEUS OBSTRUKSI KOLON

Tujuan dari penatalaksanaan obstruksi kolon adalah dekompresi, membuang penyebab

obstruksi, dan restorasi fungsi kolon. Pada kasus obstruksi akibat kanker kolorektal, maka
penatalaksanaan didasarkan pada kondisi pasien, kondisi kolon, dan kondisi kelainan primer kolon.

Tiga jenis tindakan operasi yang dapat dilakukan pada pasien dengan obstruksi akibat kanker
kolorektal adalah :

1. Cukup dilakukan ekompresi awal dengan ileostomi atau kolostomi sebelum dilakukan reseksi

2. Reseksi dengan end-kolostomi dan direncanakan anastomose pada operasi ke-dua

3. Reseksi primer dan langsung dilanjutkan dengan anastomose

Jenis operasi mana yang dipilih.? Secara umum, jenis operasi yang dipilih adalah operasi yang paling
aman untuk pasien (safest surgery). Beberapa ahli melakukan reseksi primer dengan lavase kolon
intraoperatif dilanjutkan dengan anastomose primer. Jika lesi obstruksi terletak lebih proksimal dari
fleksura lienalis, maka extended right hemicolectomy dengan ileokolostomi menjadi pilihan.

Pada kasus volvulus sigmoid, sigmoidoskopi dapat dilakukan jika tidak didapatkan tanda-tanda
strangulasi. Dengan menggunakan fleksible sigmoidoskopi, dinilai jika didapati mukosa yang
menghitam maka kontraindikasi untuk tindakan dekompresi. Jika dekompresi berhasil dilakukan,
maka rencana selanjutnya adalah reseksi sigmoid elektif, setelah dilakukan bowel preparation.
Namun jika dekompresi gagal atau ditemukan mukosa usus yang menghitam, atau telah terjadi
strangulasi dan perforasi, maka laparotomi eksplorasi emergensi dilakukan untuk melakukan reseksi
dan end-colostomi.
PENDAHULUAN

Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan peristaltis.
Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanik. Penyumbatan dapat terjadi dimana saja di sepanjang
usus. Pada obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata.
Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali disertai
strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau askariasis adalah obstruksi sederhana yang jarang
menyebabkan strangulasi.1

Pada bayi dan bayi baru lahir, penyumbatan usus biasanya disebabkan oleh cacat lahir, massa yang
keras dari isi usus (mekonium) atau ususnya berputar (volvulus). Invaginasi merupakan penyebab
tersering dari sumbatan usus akut pada anak, dan sumbatan usus akut ini merupakan salah satu
tindakan bedah darurat yang sering terjadi pada anak.2,3

Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma terutama pada daerah rektosigmoid
dan kolon kiri distal. Tanda obstruksi usus merupakan tanda lanjut (late sign) dari karsinoma kolon.
Obstruksi ini adalah obstruksi usus mekanik total yang tidak dapat ditolong dengan cara pemasangan
tube lambung, puasa dan infus. Akan tetapi harus segera ditolong dengan operasi (laparatomi).
Umumnya gejala pertama timbul karena penyulit yaitu gangguan faal usus berupa gangguan sistem
saluran cerna, sumbatan usus, perdarahan atau akibat penyebaran tumor. Biasanya nyeri hilang
timbul akibat adanya sumbatan usus dan diikuti muntah-muntah dan perut menjadi
distensi/kembung. Bila ada perdarahan yang tersembunyi, biasanya gejala yang muncul anemia, hal
ini sering terjadi pada tumor yang letaknya pada usus besar sebelah kanan.1,4,5

II. DEFENISI

Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke
distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus,
dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang
menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.6

Ileus obstruktif = ileus mekanik = ileus dinamik. Suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana
merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau mengganggu jalannya isi usus.2,6

III. EPIDEMIOLOGI

Hernia strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai oleh dokter bedah dan
merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak. Mc Iver mencatat 44% dari obstruksi mekanik usus
disebabkan oleh hernia eksterna yang mengalami strangulasi. Di RSCM, pada tahun 1989,
Kartowisastro dan Wiriasoekarta melaporkan 58% kasus obstruksi mekanik usus halus disebabkan
oleh hernia.7

Sutjipto (1990) dalam penelitiannya mengungkapkan indikasi relaparatomi karena obstruksi usus
akibat adhesi sebesar 17,7%. Walaupun di negara berkembang seperti di Indonesia, adhesi bukanlah
sebagai penyebab utama terjadinya obstruksi usus. Penyebab tersering obstruksi usus di Indonesia,
khususnya di RSUPNCM, adalah hernia, baik sebagai penyebab obstruksi sederhana (51%) maupun
obstruksi usus strangulasi (63%).8
Adhesi pasca operasi timbul setelah terjadi cedera pada permukaan jaringan, sebagai akibat insisi,
kauterisasi, jahitan atau mekanisme trauma lainnya. Dari laporan terakhir pasien yang telah
menjalani sedikitnya sekali operasi intra abdomen, akan berkembang adhesi satu hingga lebih dari
sepuluh kali. Obstruksi usus merupakan salah satu konsekuensi klinik yang penting. Di negara maju,
adhesi intraabdomen merupakan penyebab terbanyak terjadinya obstruksi usus. Pada pasien digestif
yang memerlukan tindakan reoperasi, 30-41% disebabkan obstruksi usus akibat adhesi. Untuk
obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat hingga 65-75%.8

IV. KLASIFIKASI

Klasifikasi obstruksi usus berdasarkan :9-10

1. Kecepatan timbul (speed of onset)

– Akut, kronik, kronik dengan serangan akut

1. Letak sumbatan

– Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus (dari gaster sampai ileum terminal)

– Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar (dari ileum terminal sampai anus)

1. Sifat sumbatan

– Simple obstruction : sumbatan tanpa disertai gangguan aliran darah

– Strangulated obstruction : sumbatan disertai gangguan aliran darah sehingga timbul nekrosis,
gangren dan perforasi

1. Etiologi

– Kelainan dalam lumen, di dalam dinding dan di luar dinding usus

V. ETIOLOGI

Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh :1,2,10,11

– Perlekatan usus atau adhesi, dimana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus.

– Jaringan parut karena ulkus, pembedahan terdahulu atau penyakit Crohn.

– Hernia inkarserata, usus terjepit di dalam pintu hernia

– Neoplasma.

– Intususepsi.

– Volvulus.

– Benda asing, kumpulan cacing askaris

– Batu empedu yang masuk ke usus melalui fistula kolesisenterik.

– Penyakit radang usus, striktur, fibrokistik dan hematoma.

Obstruksi Usus Besar

Kira-kira 15% obstruksi usus terjadi di usus besar. Obstruksi dapat terjadi di setiap bagian kolon
tetapi paling sering di sigmoid.10

Penyebabnya adalah :1,2,10,11

– Karsinoma.

– Volvulus.

– Kelainan divertikular (Divertikulum Meckel), Penyakit Hirschsprung

– Inflamasi.

– Tumor jinak.

– Impaksi fekal.

VI. PATOGENESIS

Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang berdilatasi
menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh
darah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Dilatasi dan
dilatasi usus oleh karena obstruksi menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan
sehingga potensial untuk terjadi translokasi kuman. Gangguan vaskularisasi menyebabkan mortalitas
yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolos dari tubuh karena muntah. Dapat terjadi syok hipovolemik,
absorbsi dari toksin pada usus yang mengalami strangulasi.6,9

Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihan atau ruptur. Dinding
usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Dinding sekum merupakan bagian kolon yang paling tipis,
karena itu dapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Gejala dan tanda obstruksi usus halus atau usus
besar tergantung kompetensi valvula Bauhini. Bila terjadi insufisiensi katup, timbul refluks dari kolon
ke ileum terminal sehingga ileum turut membesar.1

Pengaruh obstruksi kolon tidak sehebat pengaruh pada obstruksi usus halus karena pada obstruksi
kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah terjadi strangulasi. Kolon merupakan alat
penyimpanan feses sehingga secara relatif fungsi kolon sebagai alat penyerap sedikit sekali. Oleh
karena itu kehilangan cairan dan elektrolit berjalan lambat pada obstruksi kolon distal.1

VII. MANIFESTASI KLINIS

1. Obstruksi sederhana

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran
banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh
muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi
usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal
walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering
dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah
yang dihasilkan semakin fekulen.1,2,10

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan
cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat dapat
minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal.
Bising usus yang meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri
pada obstruksi di daerah distal.10

1. Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang
perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda
strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut,
maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.10

1. Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya
terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia
atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau
obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada
penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal
mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan
tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan
valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi
sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan
fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada
pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi,
dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.2,10

VIII. DIAGNOSIS

Pada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab misalnya berupa adhesi dalam
perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia. Gejala umum berupa syok, oliguri dan
gangguan elektrolit. Selanjutnya ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan di usus,
hiperperistaltis berkala berupa kolik yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada
inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik,
hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita tampak gelisah dan menggeliat
sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi. Pemeriksaan
dengan meraba dinding perut bertujuan untuk mencari adanya nyeri tumpul dan pembengkakan
atau massa yang abnormal. Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan
buang air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai kolik pada perut
bagian bawah. Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut yang tidak pada tempatnya misalnya
pembesaran setempat karena peristaltis yang hebat sehingga terlihat gelombang usus ataupun
kontur usus pada dinding perut. Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal
karena bagian ini mudah membesar.1,2
Dengan stetoskop, diperiksa suara normal dari usus yang berfungsi (bising usus). Pada penyakit ini,
bising usus mungkin terdengar sangat keras dan bernada tinggi, atau tidak terdengar sama sekali.2

Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan
gangguan elektrolit. Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak, terlentang dan lateral
dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air
fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya. Pada ileus
obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon
(dengan colok dubur dan barium in loop) untuk mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan
terjadi hernia.10

IX. DIAGNOSIS BANDING

Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi
abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila
ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer
tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai
obstruksi usus sederhana.10

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tidak mempunyai ciri-ciri khusus. Pada urinalisa, berat jenis bisa
meningkat dan ketonuria yang menunjukkan adanya dehidrasi dan asidosis metabolik. Leukosit
normal atau sedikit meningkat, jika sudah tinggi kemungkinan sudah terjadi peritonitis. Kimia darah
sering adanya gangguan elektrolit.6

Foto polos abdomen sangat bernilai dalam menegakkan diagnosa ileus obstruksi. Sedapat mungkin
dibuat pada posisi tegak dengan sinar mendatar. Posisi datar perlu untuk melihat distribusi gas,
sedangkan sikap tegak untuk melihat batas udara dan air serta letak obstruksi. Secara normal
lambung dan kolon terisi sejumlah kecil gas tetapi pada usus halus biasanya tidak tampak.1,6

Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus dengan multiple air fluid level, distensi usus
bagian proksimal, absen dari udara kolon pada obstruksi usus halus. Obstruksi kolon biasanya
terlihat sebagai distensi usus yang terbatas dengan gambaran haustra, kadang-kadang gambaran
massa dapat terlihat. Pada gambaran radiologi, kolon yang mengalami distensi menunjukkan
gambaran seperti ‘pigura’ dari dinding abdomen.10,11

Kemampuan diagnostik kolonoskopi lebih baik dibandingkan pemeriksaan barium kontras ganda.
Kolonoskopi lebih sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis neoplasma dan bahkan bisa langsung
dilakukan biopsi.12

XI. KOMPLIKASI

Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan perforasi
sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum.1

XII. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk
mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab
obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya
tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus
di rawat di rumah sakit.10,13

1. Persiapan

Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi
distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan
elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan
laparatomi. Pada obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan
konservatif.1,10

1. Operasi

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara
memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan
bedah dilakukan bila :1,2,10

– Strangulasi

– Obstruksi lengkap

– Hernia inkarserata

– Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus,
oksigen dan kateter)

1. Pasca Bedah

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus
mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa
pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.10

XIII. PROGNOSIS

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempat dan lamanya
obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap penyakit
maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada
obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.6

XIV. RESUME

Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke
distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus,
dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang
menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.
Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh adhesi, hernia inkarserata, neoplasma, intususepsi,
volvulus, benda asing, kumpulan cacing askaris, sedangkan obstruksi usus besar penyebabnya adalah
karsinoma, volvulus, divertikulum Meckel, penyakit Hirschsprung, inflamasi, tumor jinak, impaksi
fekal.

Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Bising usus yang
meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di
daerah distal. Gejala umum berupa syok, oliguri dan gangguan elektrolit. Kolik dapat terlihat pada
inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik,
hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Usus di bagian distal kolaps, sementara
bagian proksimal berdilatasi. Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas,
distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah berkurang
(iskemik), dapat terjadi perforasi. Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus dengan
multiple air fluid level, distensi usus bagian proksimal, absen dari udara kolon pada obstruksi usus
halus.

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk
mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.