Case Report Session

NASKAH PSIKIATRI
F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Nama Dokter Muda :Farah Ardinda P.2222 A

Hana Fadlina Anisa P.2221 A

Nama Perseptor : dr. Nazif Manaf, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP. DR. M. DJAMIL

PADANG

2017
 Case Report Session F 20.0 Skizofrenia Paranoid

1. Identitas

Nama: Tn. R

Jenis kelamin: Laki-laki

Umur: 31 tahun

Status perkawinan: Belum kawin

Pendidikan Terakhir: SMA

Pekerjaan: pedagang

Alamat: Durian Taruang, kelurahan Ambacang, kecamatan Ambacang

2. Keluhan Utama

Pasien datang untuk kontrol rutin

3. Wawancara

Assalamu'alaikum pak, Riduan Kesadaran baik

perkenalkan saya dokter

muda Dinda, dan ini dokter

muda Hana. Nama bapak

siapa pak?

Jadi pak kami ingin Boleh Kooperatif

bertanya tentang keluhan

yang bapak alami sekarang.

Boleh pak?

Berapa umur bapak 31 tahun Perhatian ada

sekarang?

Bapak sudah menikah atau Belum Daya ingat baik

belum ?

Bapak tinggal dimana? Kuranji

1
 Case Report Session F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Dalam beberapa hari Sedih dan gelisah Mood hipotim

terakhir bagaimana suasana

hati bapak?

Mengapa bapak dibawa Karena kontrol rutin untuk Discriminative insight /

berobat ke poli RSUP Dr. ambil obat Tilikan Derajat V

M. Djamil?

Apakah bapak tahu, dulu Saya mendengar suara- Orientasi baik

bapak dibawa ke rumah suara bisikan

sakit karena apa?

Sejak kapan bapak Sejak dua tahun yang lalu Halusinasi auditorik (+)

mendengar suara bisikan

tersebut?

Bisikan apa yang bapak Saya disuruh bunuh diri

dengar? dan membunuh orang lain

Apakah bapak masih Masih, terakhir kemarin

mendengar suara tersebut? sore jam 5.30

Apakah bapak melalukan Tidak

perintah dari suara bisikan

itu?

Apa yang bapak lakukan Dzikir dan tidur

untuk mengatasi agar suara-

suara tersebut hilang?

2
 Case Report Session F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Apakah bapak ada melihat Tidak ada Halusinasi visual (-)

bayang-bayang yang

mengganggu?

Apakah bapak merasa ada Tidak Waham (-)

yang mengendalikan

bapak?

Pernahkah merasa sedih Tidak pernah. Depresi (-)

sepanjang hari, merasa diri

bapak tidak berguna lagi?

Aktivitas bapak jadi

terbengkalai.

Apakah bapak pernah Tidak pernah. Manik (-)

merasa sangat bersemangat

sepanjang hari dan banyak

bicara sepanjang hari?

Apakah bapak masih bisa Iya. Emosi stabil

mengontrol emosi dengan

baik ketika ada sesuatu

yang membuat bapak

marah?

Bapak pernah minum Tidak Riwayat penggunaan

narkoba, narkoba suntik, NAPZA (-)

atau menghisap lem?

Merokok ada pak? Tidak Riwayat merokok (-)

Bapak ada sering berkontak Tidak Autisme (+)

3
 Case Report Session F 20.0 Skizofrenia Paranoid

dengan tetangga?

Bapak makan teratur? Ya, 2 kali sehari. Tapi saya Gastritis (+)

Berapa kali sehari pak? suka sakit perut karena

maag

Bapak sudah pernah Pernah, di RSJ Prof. HB.

dirawat di rumah sakit Sa’anin dua kali, di RSUP

sebelumnya pak? Rumah Dr. M. Djamil satu kali

sakit mana pak? Kapan terahir Februari 2017

terakhir bapak dirawat?

Setelah pulang dari terakhir Iya kadang-kadang Abulia (+)

dirawat apakah bapak

merasa kehilangan

semangat untuk

beraktivitas?

Setelah pulang dari rawatan Biasa saja, sama seperti Autisme (+)

rumah sakit bagaimana sebelum-sebelumnya

sosialisasi dengan keluarga

dan tetangga pak?

Apakah bapak pernah Terkadang Ambivalen (+)

merasa perasaan bapak

seperti campur aduk?

Apakah di keluarga ada Kakak kandungnya juga Riwayat keluarga (+)

juga yang sakit seperti pak sakit

Riduan?

4
 Case Report Session F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Menurut bapak, apa yang Sepertinya karena masalah

menjadi penyebab dari ekonomi dan pekerjaan

penyakit pak Riduan?

4. Diagnosa

Axis I : Skizofrenia paranoid

Axis II : Tidak ada diagnosis

Axis III : Gastritis

Axis IV : Masalah ekonomi dan masalah pekerjaan

Axis V : 80-71

5. Terapi dan Prognosa

Terapi : Risperidon 2x2 mg

THP 1x2 mg

Merlopam 1x2 mg

Stelazin 2x5 mg

Antasida 3x1 tablet

Prognosa : Klinis : Dubia ad bonam

Sosial : Dubia ad bonam

Skema Pedegree

5
 Case Report Session F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Meninggal