BAB I

LAPORAN KASUS

 Identitas Pasien
Nama : Muhammad Rusdi Rambe
Umur : 3 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Laki- Laki
BB Masuk : 15 kg
Tanggal Masuk : 01 Desember 2017

 Identitas Orang Tua

Nama : Nina Suryani
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Alamat : Jl. Teluk Betung, Rambung Timur, Binjai

 Anamnesis
Keluhan Utama :
Pasien datang ke RS Bangkatan Binjai dengan keluhan kejang.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS Bangkatan Binjai dengan keluhan kejang yang

dialami pasien 1 hari yang lalu. Kejang terjadi sebayak 2 kali, lamanya kejang

sekitar ± 1 menit, diantara kedua kejang tersebut terdapat pemulihan kesadaran.

Pada saat kejang pasien meringis, tidak keluar busa dari mulut, lidah tidak

tergigit. Ibu pasien mengaku sebelum kejang pasien mengalami demam yang

tinggi. Sebelumnya, pada umur 1 tahun pasien juga pernah mengalami kejang

yang disertai dengan demam.

Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien kejang disertai dengan demam.

Demam dirasakan sejak 1 hari yang lalu, muncul mendadak dan terus menerus

dengan suhu yang tinggi, menggigil (-). Sebelumya orang tua pasien telah

membawa pasien ke puskesmas dan diberi obat (ibu pasien lupa nama obat)

tetapi demam tak kunjung turun. Pasien juga mengalami batuk (+) dan pilek

(+), mual (-), muntah (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien juga pernah mengalami demam + kejang.

 Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

 Riwayat Kehamilan Ibu

Kunjungan ANC teratur dengan dokter Sp. OG, ibu tidak mengkonsumsi

obat-obatan selama masa kehamilan, ibu tidak pernah sakit selama masa

kehamilan, penyulit kehamilan tidak ada.

 Riwayat Kelahiran:
Lahir (02-05-2014) secara normal ditolong oleh sokter Sp. OG, cukup

bulan, langsung menangis, tidak ada cacat kongenital, BBL 2900 gram , PBL

48 cm.

 Riwayat Makanan
 ASI
 Makanan pendamping ASI diberikan sejak usia 6 bulan.
 Riwayat Tumbuh Kembang
 Bisa mengangkat kepala usia 3 bulan
 Bisa telungkup usia 4 bulan
 Bisa duduk usia 6 bulan
 Berdiri sendiri usia 11 bulan
 Berjalan usia 1 tahun
 Belajar berbicara usia 1 tahun 1 bulan

 Riwayat Imunisasi yang Dilakukan

 BCG
 Hepatitis B
 DPT
 Polio
 Campak

 Riwayat Alergi
Alergi obat (-), alergi makanan – susu sapi (-), alergi cuaca - debu (-).

 Pemeriksaan Fisik
 Sensorium : Compos Mentis

2
  Tanda Vital
Tekanan Darah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Suhu : 38,9oC
Nadi : 100 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
 Status Generalisata
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),

mata cekung (-/-)

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), septum deviasi (-), sekret (+/+)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor(-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kir isimetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar
Auskultasi : Peristaltik usus (+)
Palpasi : Abdomen soepel
Perkus : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas
Superior : Akral dingin (-/-), oedem (-/-), sianosis (-/-)
Inferior : Akral dingin (-/-), oedem (-/-), sianosis (-/-)
Turgor : < 2 detik

 Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap

 Resume
Pasien datang ke RS Bangkatan Binjai dengan keluhan kejang yang

dialami pasien 1 hari yang lalu. Kejang terjadi sebayak 2 kali, lamanya kejang

sekitar ± 1 menit, diantara kedua kejang tersebut terdapat pemulihan kesadaran.

Pada saat kejang pasien meringis, tidak keluar busa dari mulut, lidah tidak

tergigit. Ibu pasien mengaku sebelum kejang pasien mengalami demam yang

3
 tinggi. Sebelumnya, pada umur 1 tahun pasien juga pernah mengalami kejang

yang disertai dengan demam.

Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien kejang disertai dengan demam.

Demam dirasakan sejak 1 hari yang lalu, muncul mendadak dan terus menerus

dengan suhu yang tinggi, menggigil (-). Sebelumya orang tua pasien telah

membawa pasien ke puskesmas dan diberi obat (ibu pasien lupa nama obat)

tetapi demam tak kunjung turun. Pasien juga mengalami batuk (+) dan pilek

(+), mual (-), muntah (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal.

Pada Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 01 Desember 2017

Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin 11.6 gr/dl 12 - 16 gr/dl

Leukosit 9.100 /mm3 4.000 – 11.000/mm3

Trombosit 207.000 /mm3 150.000 – 450.000/mm3

Eritrosit 4,16 jt/mm3 4 - 5.5 jt/mm3

Hematokrit 35,1 % 40-50 %

LED 25 mm/jam 0-20

 Diagnosa Banding
1. Kejang Demam Kompleks + ISPA + Demam Dengue
2. Kejang Demam Simpleks + Demam Dengue
3. Meningitis + Pneumonia

 Diagnosa
Kejang Demam Kompleks + ISPA + Demam Dengue

 Penatalaksanaan
1. IVFD RL 17 gtt/I makro
2. Inj. Cefotaxime 1g/ 12 jam

4
 3. Inj. Novalgin 0,4 cc/ 8 jam
4. Ibuprofen syr 4x2 cth
5. Diazepam pulv 5mg 3x1
Diet M2

 Follow Up Pasien Rawat Inap

Hari/ Follow up Pemeriksaan Terapi

tanggal penunjang

Sabtu Demam(+), kejang (+) 1 Tidak Dilakukan • IVFD RL 17 gtt/I makro

x pada pukul 07.15 Pemeriksaan • Inj. Cefotaxime 1g/ 12 jam
02/12/2017 dengan durasi ± 2 menit, • Inj. Novalgin 0,4 cc/ 8 jam
• PCT syr 2 cth tiap 4 jam
Batuk (+), pilek (+),
• Diazepam pulv 5mg 3x1
BAB (+) N, BAK (+) N.
• Diet M2
BB: 15 kg
Temp : 400C
HR : 90 x/ menit
RR : 24 x/ menit
Minggu Muntah (+) 1 x pada Darah rutin : • IVFD RL 17 gtt/I makro
pukul 07.00, batuk (+), • Inj. Cefotaxime 1g/ 12 jam
03/12/2017 Pilek (+), BAB (+) N Hb: 10,1 gr/dl • Inj. Novalgin 0,4 cc/ 8 jam
• Inj. Ondansetron ½ mg / 8 jam
BAK (+) N. Leukosit: 6.000 /mm3 • PCT syr 2 cth tiap 4 jam
BB : 15 kg • Diazepam pulv 5mg 3x1
0
Trombosit : 131.000 /mm3
Temp : 37,2 C
• Diet M2
HR: 89 x /menit Eritrosit: 3, 73jt/mm3
RR : 22x /menit
Hematokrit: 31,9 %

5
Senin Batuk (+), pilek (+) Darah rutin : • IVFD RL 17 gtt/I makro
• Inj. Cefotaxime 1g/ 12 jam
04/12/2017 BB : 14 kg Hb: 10,9 gr/dl • Inj. Ondansetron ½ mg / 8 jam
Temp : 36,80C • Inj. Ranitidin ½ amp/ 12 jam
Leukosit: 5.700 /mm3 • PCT syr 2 cth tiap 4 jam
HR: 88 x /menit 3
• Diazepam pulv 5mg 3x1
Trombosit : 142.000 /mm
RR : 23 x /menit
• Diet M2
Eritrosit: 3, 94jt/mm3

Hematokrit: 33,7 %

Selasa Batuk (+), Pilek(+), Tidak Dilakukan • IVFD RL 17 gtt/I makro

Muntah (+) 1x, nafsu Pemeriksaan • Inj. Cefotaxime 1g/ 12 jam
05/12/2017 makan menurun (+), • Inj. Ondansetron ½ mg / 8 jam
• Inj. Ranitidin ½ amp/ 12 jam
BAK (+) N, BAB (+) N
• PCT syr 2 cth tiap 4 jam
BB : 14 kg • L-Bio 2x1 sachet
Temp : 36,9 0C
• Diet M2
HR : 90 x/ menit
RR : 22 x/ menit
Rabu Batuk (+), Pilek (+), • Cefixim syr 2x ½ cth
demam (+) jam 02.30 • PCT syr 4x1 ½ cth
06/12/2017 pagi • L-bio 2x1 sachet
BB : 14 Kg
T : 36,7 0C
HR : 98 x/menit
RR : 24 x/menit