Presentasi Kasus

Asma Bronkial + Bronkopneumonia

Oleh

JENNICA ASTARI

1210070100114

PRESEPTOR

dr. TaufiqHidayatSp.P

KEPANITERAAN KLINIK PARU

RUMAH SAKIT AHMAD MUCHTAR BUKITTINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

BAITURRAHMAH

2017
IdentitasPasien
Nama : Tn. Y

Umur : 63 Tahun

Jeniskelamin : Laki-laki

Pekerjaan : pedagang

Status : Menikah

No MR : 270295

Anamamnesis

KeluhanUtama :

 SesakNafassejak 1 hari yang lalu

RiwayatPenyakitSekarang :

 Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasakan memberat sejak 6
jam SMRS. Sesak dirasakan sepanjang hari dan tidak ada dipengaruhi
oleh faktor lain seperti cuaca dan debu. Sesak yang dirasakan menciut
dan hilang timbul. Sesak dirasakan memberat saat dibawa beraktifitas
terutama berjalan. Sesak berkurang saat dibawa istirahat. Sesak juga
dirasakan bertambah berat saat batuk.
 Batuk sejak 1 hari yang lalu. Batuk pasien berdahak. Dahak bewarna
putih dan tidak bercampur darah. Saat mengeluarkan dahak kira-kira
sebanyak satu sendok teh. Batuk tidak berkurang dengan apapun.
 Nyeri dada dirasakan saat batuk dan memberat.
 Demam 3 hari yang lalu SMRS,demam dirasakan naik turun, tidak
menggigil dan berkeringat.
 Penurunan berat badan sekitar 1 bulan ini dari berat badan awal pasien
50 kg saat ini menjadi 46 kg.
 Nafsu makan pasien baik.
 RiwayatPenyakitDahulu :

 Sesaknafas sudahdirasakansejak 3 tahunterakhir. Sesaktidak menciut

dan tidaj dipengaruhi oleh faktor lain seperti cuaca dan debu. Pasien
sudah menjalani pengobatan rutin di puskesmas biaro dan mendapat
obat namun nama obatnya pasien tidak dapat mengingatnya.
 Pasien pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan sejak lama
namun pasien tidak dapat mengingat tahunnya. Pasien menjalani
pengobatan di puskesmas dan menurut pasien sudah dinyatakan
sembuh oleh dokter di puskesmas tersebut.
 RiwayatHipertensi tidak ada

RiwayatPenyakitKeluarga :

 Tidak ada keluarga dari pasien yang pernah mengkonsumsi OAT

 Riwayat asma dalam keluarga ada pada ayah pasien

RiwayatPekerjaandanKebiasaan :

 Pekerjaan : pedagang
 Kebiasaan:
- Merokok (-)
- Alkohol(-)

Pemeriksaanfisik

Keadaanumum : sakitsedang

Kesadaran : Composmentis cooperative

Vital sign:

Tekanandarah : 130/80 mmhg

Nadi : 78x/menit

Pernapasan : 24x/menit
 Suhu : 36,70C

Status generalisata:

 Kulit : ikterik (-), sianosis (-)

 Kepala : normochepale
 Wajah : edema (-)

• Mata :KonjungtivaAnemis (-),

SkleraIkterik (-)

• Telinga : Dalambatas normal

• Hidung : Dalambatas normal

• Mulut : Dalambatas normal

• Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidakadapembesaran (KGB)

submandibula ,sepanjangM.sternocleidomastoideus,

Supra/infraclavikulakiridankanan.

Thorak

 Paru-paru :
- Inspeksi : Simetriskiridankanan,
- Palpasi : fremitus kiridankanansama
- Perkusi : Sonor di kedualapanganparu
- Auskultasi : bronkovesikuler, ronkhi (+/+) dibasalparu, Wheezing
(+/+)
 Jantung :
- Inspeksi : Iktuskordistidakterlihat
- Palpasi : Iktuskordisteraba di RIC V 1 jari di linea mid
clavicularissinistra
- Perkusi
 - Batas jantungkiri : RIC V 1 jari di linea mid
clavikularissinistra
- Batas jantungkanan : RIC IV lineasternalisdekstra
- Batas jantungatas : RIC II lineaparasternalissinistra

- Auskultasi : iramamurni , regular, M1>M2, P1<A2, bisingjantung (-)

 Abdomen :

- Inspeksi : peruttidakbuncit, venektasi (-), massa (-)

- Auskultasi : bisingusus (+) normal

Palpasi : Nyeritekan (+) padaepigastriktidakada

Perkusi : Timpani

 Ekstremitas superior
 Inspeksi : edema (-), Sianosis (-), kontrakturjari (-)
 Palpasi : Perabaanhangat
 Tessensibilitas : sensibilitashalus (+), sensibilitaskasar (+)

Refleksfisiologis

Kanan kiri

Refleksbiseps ++ ++

Reflekstriseps ++ ++

Refleksbrachioradialis ++ ++
 Reflekspatologis

Kanan Kiri

Refleks Hoffman-Tromer - -

 Ekstremitas inferior
 Inspeksi : edema (+), sianosis (-)
 Palpasi : perabaanhangat
 Tessensibilitas: sensibilitashalus (+), sensibilitaskasar (+)

Refleksfisiologis

Kanan Kiri

Refleks Patella ++ ++

Reflkes Achilles ++ ++

Reflekspatologis

Kanan Kiri

Refleks Babinski - -

Refleks Gordon - -

Refleksoppeinheim - -

Reflekschaddoks - -

Diagnosis kerja

 Asma Bronkial + Bronkopneumonia

Diagnosa Banding

 PPOK
 Bronkitis kronik

Penatalaksanaan

1. Non Farmakologis
 istirahat
2. Farmakologis
 Levofloxacin 3x1
 Ceftriaxon 3x1
 Metilprednisolon 3x1
 ambroxol 3x1

PemeriksaanAnjuran

 Pemeriksaandarahrutin (Hb,Ht,Leukosit, trombisit)

 Spirometri (APE)
 Rontgen Thorax PA

Edukasi
- Pengetahuan dasar tentang asma bronkial dan bronkopneumonia.
- Meningkatkan kepatuhan meminum obat dan
- Pemenuhan nutrisi tubuh