REFERAT

Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Disusun oleh:
Margaretha Himawan
112016251

Dokter Pembimbing:
dr. Mustari Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 28 OKTOBER 2017 – 6 JANUARI 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN, CIDENG JAKARTA
Pendahuluan

Hiperbilirubinemia adalah peningkatan kadar bilirubin dalam darah melebihi dari kadar
normal. Menurut American Family of Physicians, neonatus dikatakan hiperbilirubinemia bila
bilirubin total melebihi 5 mg/dl.1 Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang
paling sering ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari 85% bayi cukup bulan yang kembali
dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan keadaan ini.2,3 Neonatal
hiperbilirubinemia terjadi karena peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan
sering terjadi pada bayi imatur. Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi terlihat berwarna kuning,
keadaan ini timbul akibat akumulasi pigmen bilirubin yang berwarna kuning pada sklera dan
kulit. Isomer bilirubin ini berasal dari degradasi heme yang merupakan komponen hemoglobin
mamalia.4

Pada kebanyakan bayi baru lahir, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi merupakan

fenomena transisional yang normal, tetapi pada beberapa bayi terjadi peningkatan bilirubin
secara berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik dan dapat menyebabkan kematian
dan bila bayi tersebut dapat bertahan hidup pada jangka panjang akan timbul sekuele neurologis.
Dengan demikian, setiap bayi yang mengalami kuning harus dibedakan apakah ikterus ysng
terjadi merupakan keadaan yang fisiologis atau patologis serta dimonitor apakah mempunyai
kecenderungan untuk berkembang menjadi hiperbilirubinemia yang berat.4

Dengan melakukan skirining yang tepat, identifikasi faktor risiko bagi hiperbilirubinemia
berat dan kelebihan menggunakan fototerapi, transfusi tukar atau terapi lainnya, tim kesehatan
dapat melakukan sesuatu yang bermanfaat dan dapat menurunkan risiko enselopati pada
neonatus.5

Definisi

Hiperbilirubinemia dan Ikterus

Hiperbilirubinemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar bilirubin total
dalam darah yang melebihi nilai normal yaitu 1,0 mg/dl, atau secara umum yang dapat
menyebabkan ikterus, jika melebihi 5 mg/dl pada neonatus.6,7 Hiperbilirubinemia juga
dikarakterisasi dari fraksi bilirubin yang meningkat, bilirubin direk atau indirek. Peningkatan
salah satu dari fraksi ini akan menyebabkan ikterus.8
 Ikterus atau jaundice adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan mukosa akibat
penumpukan bilirubin dalam serum.9

Penyebab Neonatal Hiperbilirubinemia

Penyebab hiperbilirubinemia pada neonatus terbagi menjadi dua, berdasarkan tipe:
1. Non –patologis / fisiologis
2. Patologis
Berdasarkan mekanisme:
1. Peningkatan produksi bilirubin
2. Gangguan eksresi bilirubin

A. Non-patologik
Non-patologik pula terbagi kepada 2 yaitu ikterus fisiologis dan
breastfeeding/breastmilk-jaundice.
1. Ikterus Fisiologis
Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak terkonjugasi melebihi 2 mg/dl
yang terjadi setelah 24 jam post-natal dan dapat bertahan sehingga seminggu pertama.1,4
Konsentrasi total serum bilirubin (TSB) memuncak pada hari ke 3 dan 5 post-natal dan akan
menurun pada kadar TSB dewasa beberapa minggu pertama. Awalnya TSB pada bayi cukup
bulan 1, 5 mg/dl dan akan mencapai puncaknya pada hari ke 3 kelahiran dengan kadar TSB 5,5
mg/ dl pada ras African American. Namun, kadar puncak TSB akan lebih tinggi pada bayi
dengan ras Asia, 10 mg/dl. Dalam tempoh 96 jam setelah kelahiran, 95 % bayi akan mencapai
kadar TSB kurang dari 17 mg/dl. Jika bilirubin berada di atas nilai 17 mg/dl, ia bukan lagi
ikterus fisiologik. 1-3
Ikterus fisiologik tidak disebabkan oleh faktor tunggal tetapi kombinasi dari berbagai
faktor yang berhubungan dengan maturitas fisiologik bayi baru lahir. Peningkatan kadar bilirubin
tidak terkonjugasi dalam sirkulasi bayi baru lahir disebabkan oleh kombinasi peningkatan
ketersediaan bilirubin dan penurunan klirens bilirubin.3 Peningkatan produksi dari bilirubin
disebabkan meningkatnya hematokrit dan volume sel darah merah dibanding berat badan dan
umur hidup sel darah merah yang lebih pendek yaitu 70 hingga 90 hari berbanding dewasa 120
hari.1,10 Gangguan dalam ekskresi bilirubin adalah disebabkan neonatus mempunyai enzim
glukuronosil transferase yang masih immature sehingga kadar bilirubin yang terkonjugasi juga
menurun.
2. Breastfeeding /breastmilk Jaundice
Breastfeeding Jaundice (BFJ) onset-dini adalah penyebab paling sering pada
hiperbilirubinemia indirek atau tak terkonjugasi. BF memperberat ikterus fisiologik karena
menyebabkan kekurangan kalori, dehidrasi dan memperlambat ekskresi meconium. Bayi
seharusnya diberikan ASI 8 hingga 12 kali dalam sehari untuk meningkatkan produksi ASI.
Untuk menilai apakah BF berhasil, harus dengan monitor urine output, stool ouput dan berat
badan bayi. Dalam sehari harus 4 hingga 6 kali ganti pampers basah dan 3 hingga 4 kali BAB
kuning, dalam 4 hari pertama kelahiran. Berat badan bayi pula tidak boleh berkurang melebihi 10
% dari berat badan lahir dalam 4 hari pertama.2
Breastmilk Jaundice biasanya terjadi pada hari ke 6 hingga 14 post-natal dan bisa
bertahan sehingga 1 hingga 3 bulan post-natal. Walaupun banyak teori dan hipotesis tentang ASI
yang menyebabkan ikterus, namun masih belum ada mekanisme yang pasti. Dipercayai ASI
mempunyai beta-glukuronidase dan asam lemak yang teresterefikasi, menghambat enzim
Uridine Diphosphate Glucuronosyl Transferase (UDGT) yang mengkonjugasi bilirubin di dalam
hepar, sehingga meningkatkan kadar bilirubin yang tidak terkonjugasi di dalam darah. Jika
diagnosis menjadi pertanyaan, pemberian ASI boleh dihentikan dalam 48 jam dan dilihat apakah
kadar TSB menurun. Konsentrasi TSB biasanya memuncak pada 12 hingga 20 mg/dl dan akan
berkurang 3 mg/dl per hari.1,2

B. PATOLOGIS
Ikterus patologis mempunyai ciri seperti berikut : 9
• Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam
• Peningkatan kadar bilirubin total serum > 0,5 mg/dl per jam atau kadar bilirubin terkonjugasi >
2mg/dl (>20 % dari TSB)
• Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah, letargi, malas,
menetek, penurunan berat badan yang cepat, apnea, takipnea, atau suhu yang tidak stabil.)
• Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang
bulan.
 Ikterus patologis dibagi pula berdasarkan hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi dan
terkonjugasi.
Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi disebabkan meningkatnya produksi dari bilirubin
sebagai contoh pada defisiensi enzim eritrosit, inkompatibilitas golongan darah, atau defek
struktural dari eritrosit.
Inkompatibilitas ABO dapat menyebabkan anemia pada anak pertama, tetapi jarang pada
inkompatibilitas Rh.
G6PD juga dapat menjadi penyebab terutama pada African American.
Hiperbilirubinemia karena gangguan konjugasi bilirubin dapat ditemukan pada Sindrom
Gilbert di mana aktivitas UDGT menurun di dalam hepatosit, sehingga menyebabkan
hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi ringan. Risiko menjadi hiperbilirubinemia berat jika
disertai G6PD.
Pada Sindrom Crigler-Najjar tipe 1, defisiensi berat UDGT menyebabkan ensefalopati
bilirubin dalam beberapa hari pertama hingga bulan kelahiran sekarang. Pada sindrom Crigler-
Najjar tipe 2, insiden ensefalopati bilirubin lebih rendah.
Hiperbilirubinemia terkonjugasi adalah bila kadar bilirubin direk melebihi 1 mg/dl dan
TSB 5 mg/dl dan kurang. Jika kadar TSB besar dari 5 mg/dl, hiperbilirubinemia terkonjugasi
didefinisikan jika bilirubin direk 20 % dari TSB.
Meningkatnya bilirubin direk dapat mengindikasikan adanya sepsis atau infeksi saluran
kemih. Pada bayi berusia lebih dari 3 minggu, bilirubin direk dan TSB harus diukur untuk
menyingkirkan adanya kolestasis dan atresia bilier. Abnormalitas pada tiroid dan galaktosemia
juga dapat menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. 1,2
Bilirubin ensefalopati dan kernicterus. Istilah bilirubin ensefalopati lebih menunjukkan
kepada manifestasi klinis yang timbul akibat efek toksis billirubin pada sistem saraf pusat yaitu
basal ganglia dan pada berbagai nuclei batang otak. Keadaan ini tampak pada minggu pertama
sesudah bayi lahir dan dipakai istilah akut bilirubin ensefalopati.
Manifestasi klinis akut bilirubin enselafalopati : Pada fase awal, bayi dengan ikterus berat
akan tampak letargis, hipotonik dan reflek hisap buruk, sedangkan pada fase intermediate
ditandai dengan moderate stupor, irritabilitas dan hipertoni. Untuk selanjutnya bayi akan demam,
high-pitched cry, kemudian akan menjadi drowsiness dan hipotoni. Manifestasi hipertoni dapat
berupa retrocollis dan opistotonus.1-3
 Kernicterus adalah sindrom neurologik akibat dari akumulasi bilirubin indirek di ganglia
basalis dan nuklei batang otak. Faktor yang terkait dengan terjadinya sindrom ini adalah
kompleks yaitu termasuk adanya interaksi antara besaran kadar bilirubin indirek, pengikatan oleh
albumin, kadar bilirubin bebas, melewati sawar darah otak. Batas kadar bilirubin indirek dalam
serum dan jangka waktu ekspos yang diperlukan tidak dapat dipastikan. Data menunjukkan
bahwa bayi lahir cukup bulan, sehat, tidak ada hemolisis, maka kern ikterus jarang terjadi bila
kadar bilirubin indirek dalam serum < 25 mg/dl dan bayi yang sebelumnya sehat dan mendapat
ASI ternyata kernicterus terjadi pada kadar > 30 mg/dl. Injuri susunan saraf termasuk kern
ikterus dapat terjadi dengan kadar bilirubin indirek tidak tinggi pada bayi kurang bulan dengan
adanya asfikia, perdarahan intraventrikel, hemolisis, atau obat yang melepaskan bilirubin dari
albumin. Kernicterus terjadi pada 1/3 kasus dengan penyakit hemolisis dan kadar bilirubin > 25-
30 mg/dl yang tidak mendapat pengobatan. Onset biasanya pada bayi umur 1 minggu, dan dapat
juga pada umur 2-3 minggu. Bayi dengan masa gestasi yang makin kurang maka bayi makin
suseptibel untuk mengalami kernikterus.4
Manifestasi klinis kern ikterus menunjukkan bahwa terjadinya onset pada umur 2-7 hari
dimulai dengan gejala yang samar yang sulit dibedakan dengan sepsis, asfiksia atau
hipoglikemia.4 Pada tahap yang kronis bilirubin ensefalopati, bayi yang bertahan hidup akan
berkembang menjadi bentuk athetoid cerebral palsy yang berat, gangguan pendengaran,
dysplasia dental-enamel, paralisis upward gaze.1 Bayi dengan gejala saraf demikian banyak yang
meninggal dan yang hidup pada umumnya disertai dengan defisit neurologik yang berat.
Hipotesis menyatakan bahwa bilirubin merusak dinding sel, kemudian menghalangi
pemakaian oksigen oleh jaringan otak sehingga memperberat hipoksia otak yang berlangsung.1
Tabel 1. Ringkasan Penyebab Hiperbilirubinemia11
Faktor Resiko
Faktor risiko hiperbilirubinemia dapat diilustrasikan berdasarkan mnemonic berikut; 5
J – Jaundice dalam 24 jam pertama kelahiran
A – Infan yang asfiksia, asidosis atau albumin < 3.0 g/dl, atau saudara yang terkena jaundice
waktu neonatus dan membutuhkan terapi.
U – Unrecognized haemolysis ( ABO, Rh or other blood incompatibility, red cell membrane
defects)
N – Newborn born < 37 weeks of gestation
D – Deficiency in glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)
I – Infection or infant of a diabetic mother
C – Cephalohematoma/bruising or central hematocrit > 65%
E – East Asian, Mediterranean, Middle Eastern
D – Due to sub-optimal feeding (breast or formula)

Metabolisme Bilirubin Dan Patofisiologi Hiperbilirubinemia

Gambar 1. Metabolisme Bilirubin11

 Sebagian besar produksi bilirubin merupakan akibat degradasi hemoglobin pada sistem
retikuloendotelial.1 Tingkat penghancuran hemoglobin pada neonatus lebih tinggi daripada bayi
yang lebih tua. Sekitar 1 g hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek, yaitu
bilirubin yang larut dalam lemak tetapi tidak larut dalam air. Pada langkah pertama oksidasi,
biliverdin terbentuk dari heme melalui kerja heme oksigenase, dan terjadi pelepasan besi dan
karbon monoksida. Besi dapat digunakan kembali, sedangkan karbon monoksida diekskresikan
melalui paru-paru. Biliverdin yang larut dalam air direduksi menjadi bilirubin yang hampir tidak
larut dalam air dalam bentuk isomerik (oleh karena ikatan hidrogen intramolekul). Bilirubin tak
terkonjugasi yang hidrofobik diangkut dalam plasma, terikat erat pada albumin. Transportasi
bilirubin indirek melalui ikatan dengan albumin. Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke
dalam hepatosit, sedangkan albumin tidak. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan plasma
yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah dan kapasitas ikatan
molar yang kurang.2,4 Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan diekskresi
ke dalam empedu. Di dalam hepatosit terjadi konjugasi lanjut dari bilirubin menjadi bilirubin
diglukoronid. Sebagian kecil bilirubin terdapat dalam bentuk monoglukoronid, yang akan diubah
oleh glukoronil-transferase menjadi diglukorinid. Enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
diglukorinid, yaitu uridine difosfat-glukoronid transferase (UDPG-T), yang mengatalisis
pembentukan bilirubin monoglukoronid. Sintesis dan ekskresi diglukoronid terjadi di kanalikuli
empedu. Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin n
atural IX dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi, misalnya isomer yang
terjadi sesudah terapi sinar. Setelah konjugasi bilirubin menjadi bilirubin direk yang larut dalam
air, terjadi ekskresi segera ke sistem empedu kemudian ke usus. Di dalam usus, bilirubin direk
ini tidak di absorbsi; sebagian bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan
direabsorbsi, siklus ini disebut siklus enterohepatik.2,7
Melihatkan kepada metabolisme bilirubin di atas, patofisiologi hiperbilirubinemia terjadi
apabila adanya gangguan dalam proses penghasilan dan ekskresi bilirubin sehingga dapat
menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin, tergantung pada etiologi yang mendasari
dan terbagi kepada 3 yaitu pre-hepatik, hepatik dan post-hepatik. Contoh pre hepatik adalah
adanya hemolisis dari sel darah merah, sehingga kadar bilirubin meningkat dalam darah seperti
pada inkompatibilitas ABO/Rh. Seterusnya contoh hepatik seperti ada kelainan dari enzim hepar;
enzim glukoronil transferase sehingga akan terjadinya gangguan konjugasi dari bilirubin indirek.
Contoh post-hepatik adalah adanya obstruksi bilier atau kolestasis sehingga menyebabkan
ekskresi bilirubin direk terganggu dan dapat menyebabkan hiperbilirubinemia bilirubin
terkonjugasi atau direk.

Skrining
Universal TSB/TcB Screening

Gambar 2. Tabel Skor Risiko Hiperbilirubinemia12

American Academy of Pediatrics merekomendasikan skrining universal TSB (total serum

bilirubin) atau TcB (Transcutaneous bilirubin) atau skrining berdasarkan faktor risiko. Universal
TSB/TcB dapat mengidentifikasi secara akurat bayi yang akan melebihi persentil 95. Terdapat
studi yang menyebutkan penggunaan skor faktor risiko juga akurat sebagaimana universal
screening untuk prediksi hiperbilirubinemia. Kombinasi universal screening dan skor faktor
risiko dapat menjadi cara yang efektif untuk mengidentifikasi bayi yang resiko
hiperbilirubinemia.3
 Gambar 3. Nomogram TSB12

Gambar 4. Normogram TcB12

Diagnogsis
1. Anamnesis
Anamnesis dapat membantu dalam penegakan diagnosis. Harus ditanyakan riwayat keluarga
ikterus, kelainan metabolik kelainan kongenital, penyakit hati, sakit selama kehamilan, obat-
obatan selama kehamilan, trauma lahir akibat persalian dan riwayat ASI eksklusif.9

2. Pemeriksaan Fisik
Metode visual memiliki angka kesalahan yang cukup tinggi, namun masih dapat digunakan
bila tidak tersedia alat yang memadai. Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit
berwarna, karena besarnya bias penilaian. Ikterus kulit pada neonatus tidak akan terlihat pada
bilirubin total di bawah 4 mg/dl. Peningkatan bilirubin serum seiring dengan ikterus secara
sefalokaudal, dari wajah turun ke dada dan punggung, ekstremitas dan akhirnya ke telapak
tangan dan kaki.1,9
 Gambar 5. Kramer’s Score11
Secara evidence based, pemeriksaan metode visual tidak direkomendasikan, namun bila
terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan untuk tujuan skrining. Bayi dengan skrining
positif harus segera dirujuk untuk diagnosis dan tata laksana lebih lanjut. Panduan WHO
mengemukakan cara menentukan ikterus secara visual, sebagai berikut: 6
1. Pemeriksaan dilakukan pada pencahayaan yang cukup (di siang hari dengan cahaya matahari)
karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak
terlihat pada pencahayaan yang kurang.
2. Kulit bayi ditekan dengan jari secara lembut untuk mengetahui warna di bawah kulit dan
jaringan subkutan.
3. Keparahan ikterus ditentukan berdasarkan usia bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning.

3. Pemeriksaan Penunjang
Bilirubin serum
Pemeriksaan bilirubin serum merupakan gold-standard penegakan diagnosis ikterus
neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Jika bilirubin terkonjugasi
di atas 2 mg/dl, harus dipertimbangkan adanya penyakit hepatoselular atau obstruksi bilier. Di
setiap derajat hiperbilirubinemia, analisis gas darah arteri untuk asidosis dan pengukuran
albumin serum dapat membantu kita mengidentifikasi neonatus yang beresiko besar mengalami
cedera otak.
Diagnosis Banding dan Pemeriksaan Penunjang yang Terkait

Penatalaksanaan
Berbagai cara telah digunakan untuk mengelola bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia
indirek. Strategi tersebut termasuk ; pencegahan, penggunaan farmakologi, fototerapi dan
tranfusi tukar.

10 Kunci Pedoman AAP 14 :

1. Mendukung pemberian ASI
2. Tetapkan protokol dimana perawat juga bisa mendiagnogsis hiperbilirubin
3. Ukur TSB atau TcB jika kuning dalam 24 jam
4. Penilaian visual ikterus dapat menimbulkan bias, terutama pada bayi yang kulitnya gelap
5. Interpretasi kadar bilirubin berdasarkan umur bayi dalam jam
6. Infan berumur di bawah 38 minggu, jika ASI adalah risiko tinggi
7. Lakukan penilaian risiko sebelum pulang dari rumah sakit
8. Berikan orangtua informasi tertulis dan lisan
9. Berikan tindak lanjut yang sesuai berdasarkan waktu pulang dan penilaian risiko
10. Berikan terapi bayi baru lahir sesuai indikasi, dengan fototerapi atau transfusi tukar
Pencegahan
American Academy of Pediatrics (AAP) tahun 2004 mengeluarkan strategi praktis dalam
pencegahan dan penanganan hiperbilirubinemia bayi baru lahir (< 35 minggu atau lebih) dengan
tujuan untuk menurunkan insidens dari neonatal hiperbilirubinemia berat dan ensefalopati
bilirubin serta meminimalkan risiko yang tidak menguntungkan seperti kecemasan ibu,
berkurangnya breastfeeding atau terapi yang tidak diperlukan. Pencegahan dititikberatkan pada
pemberian minum sesegera mungkin, sering menyusui untuk menurunkan shunt enterohepatik,
menunjang kestabilan baktero flora normal, dan merangsang aktifitas usus halus.3
• Pencegahan primer
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali perhari untuk beberapa hari
pertama. Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dextrose atau air pada bayi yang
mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.2,4
• Pencegahan sekunder
Melakukan penilaian sistematis terhadap risiko kemungkinan terjadinya
hiperbilirubinemia berat selama periode neonatal. Seterusnya, semua wanita hamil harus
diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibody isoimun yang
tidak biasa. Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negative, dilakukan pemeriksaan
antibody direk (tes Coombs), golongan darah dan tipe Rh(D) darah tali pusat bayi. Bila golongan
darah ibu 0, Rh positif, terdapat pilihan untuk dilakukan tes golongan darah dan tes coombs pada
darah tali pusat bayi, tetapi hal itu tidak diperlukan jika dilakukan pengawasan, penilaian
terhadap risiko sebelum keluar rumah sakit dan tindak lanjut yang memadai. 4

Fototerapi
 Fototerapi dapat digunakan tunggal atau dikombinasi dengan transfusi pengganti untuk
menurunkan bilirubin. Bila neonatus dipapar dengan cahaya berintensitas tinggi, tindakan ini
dapat menurunkan bilirubin dalam kulit. Secara umum, fototerapi harus diberikan pada kadar
bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram
harus difototerapi bila konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa pakar mengarahkan untuk
memberikan fototerapi profilaksis 24 jam pertama pada bayi berisiko tinggi dan berat badan lahir
rendah. Yang dimaksud dengan fototerapi intensif adalah radiasi dalam spektrum biru-hijau
(panjang gelombang antara 430-490 nm), setidaknya 30 W/cm2 per nm (diukur pada kulit bayi
secara langsung di bawah pertengahan unit fototerapi) dan diarahkan ke permukaan kulit bayi
seluas-luasnya. Pengukuran harus dilakukan dengan radiometer spesifik dari manufaktur unit
fototerapi tersebut.1,3,14

Gambar 6. Panduan fototerapi12

Pada bayi dengan usia kehamilan 35-37 6/7 minggu diperbolehkan untuk melakukan foto
terapi pada kadar bilirubin total sekitar medium risk line. Merupakan pilihan untuk intervensi
pada kadar bilirubin total serum yang lebih rendah untuk bayi yang mendekati usia 35 minggu
dan dengan kadar bilirubin total serum yang lebih tinggi untuk bayi yang berusia 37 6/7 minggu.
Diperbolehkan melakukan foto terapi baik di rumah sakit atau di rumah pada kadar bilirubin total
2-3 mg/dl di bawah garis yang ditunjukkan, namun pada bayi yang memiliki faktor risiko foto
terapi sebaiknya tidak dilakukan di rumah.1
Selanjutnya pertanyaan yang sering timbul adalah kapan terapi sinar harus dihentikan.
Sampai saat ini belum ada standar pasti untuk menghentikan terapi sinar, akan tetapi terapi sinar
dapat dihentikan bila kadar BST sudah berada di bawah nilai cut off point dari setiap
kategori.Untuk bayi yang dirawat di rumah sakit pertama kali setelah lahir (umumnya dengan
kadar BST > 18 mg/dL ,maka terapi sinar dapat dihentikan bila BST turun sampai di bawah 13 -
14 mg/dL. Untuk bayi dengan penyakit hemolitik atau dengan keadaan lain yang diterapi sinar di
usia dini dan dipulangkan sebelum bayi berusia 3-4 hari, direkomendasikan untuk pemeriksaan
ulang bilirubin 24 jam setelah dipulangkan. Bayi yang dirawat di rumah sakit untuk kedua kali
dengan hiperbilirubinemia dan kemudian dipulangkan, jarang terjadi kekambuhan yang
signifikan sehingga pemeriksaan ulang bilirubin dilakukan berdasarkan indikasi klinis.14-16
Sebagian besar unit neonatal di Indonesia masih memberikan terapi sinar pada setiap bayi
baru lahir cukup bulan dengan BST >12 mg/dL atau bayi prematur dengan BST >10 mg/dL
tanpa melihat usia. Diharapkan agar penggunaan terapi sinar atau transfusi tukar disesuaikan
dengan anjuran AAP. Gartner dan Auerbach merekomendasikan jika kadar bilirubin > 20 mg/dL
pada bayi cukup bulan, maka penting untuk menurunkan kadar bilirubin secepatnya. Terapi sinar
harus segera dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan laboratorium darah untuk penegakan
diagnosis BFJ dan BMJ. Pada beberapa kasus, pemberian cairan intra vena dapat
dipertimbangkan misalnya ada dehidrasi atau sepsis. Terapi sinar dapat dilakukan bila ada
riwayat pada saudara sebelumnya mengalami BMJ. Batas kadar bilirubin untuk melakukan terapi
sinar biasanya lebih rendah pada kasus tersebut (< 12 mg/dL). Pemantauan lanjut saat bayi sudah
di rumah juga penting dilakukan. Pemantauan dapat berlangsung selama kurang lebih 14 hari.
Pemantauan dilakukan terutama jika kadar bilirubin mencapai > 12 mg/dL. Bila konsentrasi
bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi-bayi yang mendapat foto terapi intensif,
kemungkinan besar terjadi proses hemolisis.1,13,14

Intravena immunoglobulin (IVIG)

Pemberian IVIG digunakan pada kasus yang berhubungan dengan faktor imunologik.
Pada hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah ibu dan bayi,
pemberian IVIG dapat menurunkan kemungkinan dilakukannya transfusi tukar.6 Gamma
globulin intravena direkomendasikan untuk bayi yang memiliki penyakit hemolitik isoimun jika
TSB meningkat walaupun fototerapi atau TSB berada dalam 2 sampai 3 mg / dL (34,2 sampai
51,3 μmol / L) pada tingkat transfusi tukar dengan harapan dapat menghindari transfusi tukar.
Dosis lain bisa diberikan dalam 12 jam, jika diperlukan.
Medika-mentosa
Phenobarbital dapat merangsang hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan
konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif diberikan pada ibu hamil selama
beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan phenobarbital post
natal masih menjadi pertentangan oleh karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat
mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya melalui urin sehingga dapat menurunkan kerja
siklus enterohepatika.
Pencegahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan metalloprotopophyrin juga telah
diteliti. Zat ini dalah analog sintesis heme. Protoporphyrin telah terbukti efektif sebagai inhibitor
kompetetif dari heme-oksigenase, enzim ini diperlukan untuk katabolisme heme menjadi
biliverdin. Dengan zat-zat heme dicegah dari katabolisme dan diekresikan secara utuh di dalam
empedu.4
Pada penelitian terhadap bayi kurang bulan dan cukup bulan, bayi dengan atau tanpa
hemolysis, tin-protoporphirin dan tin-mesoporphyrin dapat menurunkan kadar bilirubin serum.
Penggunaan fototerapi setelah pemberian Sn-PP berhubungan dengan timbulnya eritema foto
toksik. Sn-MP kurang bersifat toksik, khususnya jika digunakan bersamaan dengan fototerapi.
Pada penelitian terbaru dengan penggunaan Sn-MP, maka fototerapi pada bayi cukup bulan tidak
diperlukan lagi, sedangkan bayi kurang bulan penggunaannya telah banyak berkurang.
Pemakaian-pemakaian obat ini sebaiknya hanya digunakan untuk bayi yang mempunyai risiko
tinggi terhadap kejadian hiperbilirubinemia yang berkembang menjadi disfungsi neurologi dan
juga sebagai clinical trial.4

Transfusi tukar
Transfusi pengganti digunakan untuk mengatasi anemia akibat eritrosit yang rentan terhadap
antibodi erirtosit maternal; menghilangkan eritrosit yang tersensitisasi; mengeluarkan bilirubin
serum; serta meningkatkan albumin yang masih bebas bilirubin dan meningkatkan
keterikatannya dangan bilirubin.2,9
 Gambar 7. Indikasi pemberian tranfusi tukar12
 Garis putus – putus pada 24 jam pertama menunjukkan keadaan tanpa patokan pasti
karena terdapat pertimbangan klinis yang luas dan tergantung respon terhadap foto
terapi.
 Direkomendasikan tranfusi tukar segera bila bayi menunjukkan gejala ensefalopati
akut, atau bila kadar bilirubin total > 5 mg/dl di atas garis patokan.
 Faktor risiko: penyakit hemolitik autoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargis, suhu
tidak stabil, sepsis, asidosis.
 Periksa kadar albumin dan hitung rasio bilirubin total/albumin
 Sebagai patokan adalah bilirubin total
 Pada bayi sehat dan usia kehamilan 35-37 minggu (risiko sedang) tranfusi tukar dapat
dilakukan bersifat individual berdasarkan kadar bilirubin total sesuai usianya.

Gambar 8. Indikasi terapi sinar dan tranfusi tukar berdasarkan kadar bilirubin serum12
Tranfusi tukar adalah terapi pertama untuk mengatasi hiperbilirubinemia berat.
Mekanismenya adalah dengan mengeluarkan bilirubin dan antibodi yang dapat menyebabkan
hemolisis dari dari sirkulasi darah. Prosedur ini melibatkan pengambilan aliquot kecil dari darah
bayi dan menggantinya dengan jumlah donor sel darah merah yang sama melalui satu sampai
dua kateter sentral sampai volume darah bayi diganti dua kali. Infus albumin 1 sampai 4 jam
sebelum prosedur dapat meningkatkan jumlah bilirubin yang dikeluarkan.2
Tranfusi tukar harus segera dilakukan jika neonatus dengan ikterus yang menunjukkan
ensefalopati bilirubin akut walaupun kadar TSB menurun. Faktor risiko hiperbilirubinemia berat
dan rasio albumin/bilirubin harus di titik beratkan bila memulai tranfusi tukar.
Walaupun transfusi tukar berhasil pada bayi dengan hiperbilirubinemia berat, namun
terdapat komplikasi termasuk infeksi, thrombosis vena portal, trombositopenia, necrotizing
enterocolitis, elektrolit imbalans bahkan kematian. Kadar komplikasi dilaporkan mencapai 12 %.
Disebabkan risiko ini, fototerapi harus dimaksimalkan untuk mengurangai keperluan untuk
transfusi tukar.
Tabel 3. Anjuran follow up dari AAP
Usia saat dipulangkan Usia saat follow-up
<24 jam 72 jam
24-47,9 jam 96 jam
48-72 jam 120 jam

Evaluasi berkata atau follow-up harus dilakukan sesuai dengan usia bayi dan kadar
bilirubin saat dipulangkan.9 Ini adalah supaya kadar bilirubin dapat dipantau dan untuk
memastikan tidak mencapai kadar yang dapat menyebabkan defek neurologis atau sampai kern
ikterus. Sebelum pulang juga dianjurkan oleh AAP untuk di lakukan penilaian factor risiko untuk
menentukan kapan harus di follow-up.

Kesimpulan
Pada masa kini, infan banyak yang diperbolehkan pulang dari rumah sakit tidak lama
post natal. Jadi sangat penting untuk melakukan skirining dengan TSB atau TcB jika akan pulang
karena penilaian dari visual semata tidak mencukupi. Selanjutnya, harus diatur jadwal follow up
untuk evaluasi setelah dipulangkan, idealnya dalam waktu 48 jam. Ibu harus diedukasi tentang
pemberian ASI dan pemberian kalori yang mencukupi dan juga monitor BAB dan BAK infan.
Nomogram dapat digunakan sebagai panduan untuk pemberian fototerapi dan transfusi tukar.
Oleh karena itu, infan harus diskrining dan di cegah lebih awal untuk menghindari terjadinya
komplikasi hiperbilirubinemia yang lebih berat seperti kern ikterus yang dapat menimbulkan
sekuele neurologis.
DAFTAR PUSTAKA

1. Meredith LP, Beth ID. Hyperbilirubinemia in the Term Newborn. American of Family
Physicians; 65(4): 2002. P 599-606
2. Bryon JL, Nancy DS. Hyperbilirubinemia in the newborn. American Association of
Pediatrics ; 32(8) : 2011
3. Karen EM. Evaluation and Treatment of Neonatal Hyperbilirubinemia. In: Neonatal
hyperbilirubinemia. American of Family Physician; 89 (11): 2014. P 873-8.
4. M. Soleh, Ari Y, Rizalya D, Gatot I, Ali U. Hiperbilirubinemia. Dalam: Buku Ajar
Neonatologi. Edisi Pertama. IDAI. 2012. H. 147-168
5. CMNRP. Newborn hyperbilirubinemia. Champlain Maternal Newborn Regional
Program. 2015. H 1-24.
6. Stevry M, Rocky W, Audrey W. Hiperbilirubinemia pada neonatus. Jurnal Biomedik. 5
(1). 2013. H. 4-10
7. Debra HP, Yolanda R. Jaundice. Dalam: American academy of pediatrics textbook of
pediatrics care. 2nd Ed. 2016.
8. Daniel B, Steven S. Hiperbilirubinemia Pada Neonatus. Dalam: Ilmu kesehatan anak. 3rd
ed. USA. Wolter Kluwer Health Inc; 2012. P 205-6.
9. Sukman TP, Soedobjo SA, Erwin Silam, et al. Ikterus Noenatorum. Dalam: Kapita
Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius 2014. H: 155-6
10. Bhutta ZA. Hyperbilirubinemia. In: Kliegman R, Emerson W. Nelson textbook of
paediatrics. 19th ed. USA: Elsevier; 2011. P 275-7.
11. Hyperbilirubinemia. [Cited at 28 November 2017]. Available from :
https://www.researchgate.net/publication/43297765_Incidence_of_neonatal_hyperbilirub
inemia_A_population-based_prospective_study_in_Pakistan
12. Therapy of hyperbilirubinemia. [Cited at 28 November 2017]. Available from :
http://www.aafp.org/afp/2014/0601/p873.html
13. Indikasi tetapi sinar. [Cited at 28 November 2017]. Available from :
http://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/indikasi-terapi-sinar-pada-bayi-menyusui-yang-
kuning
14. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guideline: management of
hyperbilirubinemia in the newborn infant >35 weeks of gestation. American Academy of
Pediatrics : 114(297) : 2004
15. Widagdo. Hiperbilirubinemia. Dalam: tatalaksana masalah penyakit anak dengan ikterus.
Sagong Seto. 2012. H 2-56.
16. Debbie p, Anuradha S, Martiin W. Treatment of Hyperbilirubinemia. In: Neonatal
Jaundice. Commissioned by the National Institute for Health and Cinical Excellence.
2010