RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 25 Juni – 28 Juli 2018

STATUS NEUROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
a) Nama : Tn. MD
b) Umur : 77 tahun
c) Jenis Kelamin : Laki-laki
d) Alamat : Kel. Pulau Panggang
e) Status Pernikahan : Menikah
f) Status Pendidikan : SD
g) Suku : Jawa
h) Agama : Islam
i) No. RM : 00-39-05-96
j) Tanggal Masuk : 28 Juni 2018

II. SUBJEKTIF
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada hari Kamis tanggal 28 Juni 2018 di
Ruang Neurologi Utara Lantai 6 Blok A
a) Keluhan Utama
Lumpuh kedua anggota gerak bawah sejak 1 minggu SMRS.

b) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke IGD RSUD Koja dengan berangkar, pasien mengeluh lumpuh pada
anggota gerak bawah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan gejala yang muncul
pertama kali adalah punggung terasa pegal. Semakin lama punggung terasa nyeri saat
melakukan aktivitas. Kemudian karena tak tahan, pasien pergi berobat ke puskesmas,
namun nyeri punggung tak kunjung membaik, 3 hari pasca berobat lama kelamaan pasien
tidak bisa menggerakkan kedua kakinya sama sekali dan hanya berbaring di tempat tidur.
Kelumpuhan hanya mengenai anggota gerak bawah dan tidak menjalar ke anggota gerak
atas.
Keluhan disertai dengan rasa baal yang mulai dirasa 7 jari dibawah puting susu sampai
kaki. Pasien tidak merasakan keluhan demam, dan sesak napas. Riwayat batuk menahun
dan sering berkeringat dimalam hari juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak ada muntah,
sakit kepala hebat, dan pingsan. Bicara pelo dan sulit menelan disangkal pasien. Riwayat
vertigo tidak ada. Tidak ada gangguan penglihatan dan gangguan pendengaran. Pasien
menyangkal adanya diare dan penurunan nafsu makan. Penurunan berat badan jua
disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada area tulang belakang sebelum
gejala lumpuh muncul dan tidak ada riwayat luka. Namun, selama seminggu ini pasien
mengeluhkan susah BAB dan BAK.
c) Riwayat Penyakit Dahulu

Halaman | 1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 25 Juni – 28 Juli 2018

Pada umur ± 12 tahun pasien memiliki riwayat trauma yang diakibatkan kecelakaan
motor. Pasien mengatakan tungkai kanan patah dan sempat mendapatkan perawatan
namun pasien menolak untuk di operasi. Akibat trauma ini pasien berjalan pincang dan
kaki sebelah kanan menjadi tidak bisa diluruskan dan terasa kaku.

Pasien memiliki riwayat hipertensi , namun tidak berobat secara teratur. Riwayat
trauma,tumor, diabetes, jantung, paru, asma, alergi disangkal oleh pasien.

d) Riwayat Pribadi
Pasien merupakan seorang perokok berat dari kelas 6 dan menghisap kurang lebih 1
bungkus dalam sehari. Pada ada tahun 2014 pasien berhenti memiliki kebiasaan
merokok. Riwayat minum alkohol dan pemakaian obat-obat terlangrang disangkal oleh
pasien.
e) Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab Meninggal

Kesehatan
Kakek - L Meninggal -
Nenek - P Meninggal -
Ayah - L Meninggal -
Ibu 80 tahun P Meninggal -
Istri 50 tahun P Sehat -
Anak 1 40 tahun P Sehat -
Anak 2 38 tahun L Sehat -
Anak 3 36 tahun L Sehat -
Anak 4 32 tahun P Sehat -
Anak 5 30 tahun P Sehat -

f) Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai penghulu di Kementerian Agama. Tinggal bersama istrinya dan
anak-anaknya semua sudah bekerja.

Halaman | 2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 25 Juni – 28 Juli 2018

III. OBJEKTIF
A. Status Generalis
i. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang 7
ii. Tanda-tanda vital
1. Tekanan Darah : 150/80 mmHg
2. Nadi : 77 x/menit, reguler
3. Pernapasan : 22 x/menit
4. Suhu : 36,7 ℃
iii. Berat Badan : 80 kg
iv. Tinggi Badan : 162 cm
v. Status Gizi : 30,53 (Obesitas 1)
vi. Kepala : Normochepali, rambut berwarna hitam, distribusi
merata, tidak tampak alopesia.
vii. Leher : Tidak ada pembesarah KGB, tidak ada pembesaran
tiroid
viii. Thorax
1. Jantung :
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : Ictus Cordis teraba kuat angkat dan reguler pada
ICS 5 garis midklavikularis kiri.
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Batas kiri: ICS V 2cm lateral linea midklavikularis
kiri
Batas atas : ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

2. Paru :

Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan- - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
Kiri - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)

Halaman | 3
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 25 Juni – 28 Juli 2018

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
Kiri - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)

ix. Abdomen :
Inspeksi : perut tampak membuncit, dilatasi vena
(-)
Palpasi Dinding perut : massa (-), nyeri tekan (-)
Hati :tidak teraba massa/perbesaran
Limpa : tidak teraba massa/perbesaran
Ginjal :tidak teraba, bimanual (-),
ballotement (-)
Lain-lain: (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik

x. Ekstremitas : Sianosis (-), edema (-)

B. Status Psikis (MMSE) : Tidak dilakukan

C. Status Neurologis
i. Glasgow Coma Scale : E: 4 M: 6 V: 5
ii. Tanda Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : Negatif
2. Laseque : Negatif
3. Kernig : Negatif
4. Brudzinsky I : Negatif
5. Brudzinsky II : Negatif

Halaman | 4
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 25 Juni – 28 Juli 2018

iii. Nervi Cranialis

a) Nervus I (Olfactory nerve)
KANAN KIRI
Penghidu + +

b) Nervus II (Optic nerve)

KANAN KIRI
Visus 6/6 6/6
Pengenalan Warna + +
Lapang Pandang Normal Normal
Ukuran pupil 3mm 3mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Kesamaan pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya Langsung + +
Refleks cahaya konsensual + +

c) Nervus III, IV, VI (Oculomotor, Trochler, Abducens nerve)

KANAN KIRI
Ptosis - -
Gerak Mata + +

Sela Mata 8mm 8mm

Strabismus - -
Diplopia - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -

d) Nervus V (Tigeminal nerve)

KANAN KIRI
Sensibilitas muka atas, + +
tengah, bawah
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Reflex kornea + +
Reflex bersin + +
Jaw-jerk test - -

Halaman | 5
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 25 Juni – 28 Juli 2018

e) Nervus VII (Facial nerve)

KANAN KIRI
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + +
Lekukan nasolabialis + +
Mencembungkan pipi + +
Daya kecap lidah 2/3 depan + +

f) Nervus VIII (Vestibulocochlear nerve)

KANAN KIRI
Mendengar suara berbisik + +
Mendengar detik arloji + +
Test Rinne + +
Test Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Test Schwabach Sama dengan Sama dengan
pemeriksas pemeriksa
Kesan Normal Normal

g) N. IX (Glossopharyngeal nerve) dan N X (Vagus Nerve)

1) Arkus faring : Simetris
2) Daya kecap lidah 1/3 belakang : Normal
3) Refleks muntah : Postif
4) Fonasi : Normal

h) Nervus XI (Accessory nerve)

KANAN KIRI
Memalingkan kepala + +
Mengangkat bahu + +

i) Nervus XII (Hypoglossal nerve)

1) Tremor : Negatif
2) Fasikulasi : Negatif
3) Atrofi papil lidah : Negatif
4) Pergerakan lidah : Normal
5) Artikulasi : Normal

Halaman | 6
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 25 Juni – 28 Juli 2018

iv. Sistem Motorik

Anggota Gerak Atas

KANAN KIRI
Tremor - -
Fasikulasi - -

Trofi Normotrofi Normotrofi

Gerakan involunter - -
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5

Anggota Gerak Bawah

KANAN KIRI
Tremor - -
Fasikulasi - -
Trofi Hipotrofi Normotrofi
Gerakan involunter - -
Tonus otot Hipotonus Hipotonus
Kekuatan otot 1 1

v. Sistem Sensorik

SENSIBILITAS TANGAN KAKI

Kanan Kiri Kanan Kiri
Taktil + + + +
Nyeri + + - -
Suhu + + - -
Vibrasi + + + +
Diskriminasi 2 + + - -
titik

vi. Refleks Fisiologis

REFLEKS KANAN KIRI

Biceps reflex ++ ++
Triceps reflex ++ ++
Knee patela reflex + +
Archilles reflex + +
Refleks kulit perut - -

vii. Refleks Patologis

REFLEKS KANAN KIRI

Hoffman reflex - -
Trommer refleks - -
Babinsky reflex + +
Chaddock reflex + +
Oppenheim reflex + +

Halaman | 7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 25 Juni – 28 Juli 2018

Schaeffer reflex + +
Gordon reflex + +
Mendel reflex + +
Rossolimo reflex + +

viii. Klonus

KANAN KIRI
Patella - -
Archilles - -

ix. Fungsi Cerebellum

1. Cara berjalan : Sulit Dinilai
2. Test Romberg : Sulit Dinilai
3. Ataksi : Sulit Dinilai
4. Rebound fenomen : Negatif
5. Dismetri
i. tes telunjuk-hidung: Negatif
ii. tes tumit-lutut : Sulit Dinilai
6. Disdiadokhokinesis : Negatif

x. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : Negatif
2. Athetose : Negatif
3. Mioklonik : Negatif
4. Chorea : Negatif

xi. Alat vegetative

1. Miksi : Terganggu
2. Defekasi : Terganggu
3. Refleks anal : Tidak Dilakukan
4. Refleks kremaster : Tidak Dilakukan
5. Refleks bulbokavernosa : Tidak Dilakukan
xii. Fungsi Luhur
1. Orientasi : Tempat: Baik Waktu: Baik
Orang: Baik Situasi: Baik
2. Afasia : Negatif

Halaman | 8
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 25 Juni – 28 Juli 2018

IV. RINGKASAN
Seorang laki-laki berumur 77 tahun datang dengan keluhan lumpuh kedua anggota gerak
bawahnya sejak 1 minggu SMRS. Pasien dibawa ke IGD RSUD Koja dengan berangkar, pasien
mengeluh lumpuh pada anggota gerak bawah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan gejala
yang muncul pertama kali adalah punggung terasa pegal. Semakin lama punggung terasa nyeri
saat melakukan aktivitas. Kemudian karena tak tahan, pasien pergi berobat ke puskesmas, namun
nyeri punggung tak kunjung membaik, 3 hari pasca berobat lama kelamaan pasien tidak bisa
menggerakkan kedua kakinya sama sekali dan hanya berbaring di tempat tidur. Kelumpuhan
hanya mengenai anggota gerak bawah dan tidak menjalar ke anggota gerak atas.
Dari pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis GCS 15
tekanan darah 150/80, nadi reguler 77x/menit, pernapasan 22x/ menit, suhu 36,7 C. Status gizi
Obesitas 1. Pemeriksaan generalisata tampak normal. Tanda rangsang meningeal negatif.
Pemeriksaan nervus kranialis normal. Pada sesnsibilitas ekstremitas atas normal, dan
pemeriksaan motorik dengan kekuatan otot 5, normotonus. Sedangkan sistem sensorik ekstremitas
bawah terganggu terutama terhadap nyeri, suhu, dan diskriminasi 2 titik, dan sistema motorik
terjadi hipotofi pada tungkai kanan dan hipotonus pada kedua tungkai bawah dengan kekuatan
motorik 1. Reflek knee patella dan achilles hiporefleks. Refleks patologis pada kaki positif. Pada
pemeriksaan alat vegetatif miksi dan defekasi pasien terganggu.
Pasien dilakukan pemeriksaan darah lengkap tanggal 28/06/2018 dengan hasil Hb:13,1 ,
hematrokrit : 38,8 , Natrium 131 , dan CL : 94 , ureum creatinin 43,3 / 0,90 (yang lainnya dalam
batas normal). Kemudian pada tanggal 14/07/2018 dilakukan pemeriksaan darah lengkap lagi
dengan hasil leukosit 15,96 , hematrokrit 40,8 , trombosit 157, LED 6 dan Hitung jensi darah
dengan neutrofil 95,2. Dilakukan juga pemeriksaan EKG dan didapatkan hasil yang normal. Pada
pemeriksaan thoraks terdapat corakkan vaskular yag meningkat, jantung tampak membesar, dan
terdapat infiltrat pada apeks paru.Dan pada pemeriksaan MRI nonkontras didapatkan inflamasi
dan kompresi pada vertebrae thorakal 7.

V. ASSESMENT

a. Diagnosis 1

i. Diagnosis Klinis : Paraparese Inferior hipoastesi setinggi thorakal 5, Obesitas

ii. Diagnosis Topis : Medulla Spinalis setinggi thorakal 5

iii. Diagnosis Etiologis : Spondilitis Tuberkulosis, tumor medulla spinalis,

tuberculosis banal

iv. Diagnosis Patologis : Inflamasi dan kompresi vertebrae dan medulla spinalis

Halaman | 9
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 25 Juni – 28 Juli 2018

VI. PLANNING

a. Diagnostik
MRI tanpa kontras pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, elektrolit, ureum –
kreatinin, gula darah sewaktu), EKG, rontgen thoraks, rontgen cervicothorakalis, lumbal
pungsi, tuberculin skin test.

b. Terapi Medikamenstosa
Captopril 2 x 25 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Mecobalamin 3 x 500 mg iv
Omeprazole 2 x 40 mg iv
Methyl Prednisilon 3x iv
Zyfort drip 1 x 5000
Granisentron 2 x 3 grm iv
IVFD Asering 16 tpm
Laxadine tab 2x1

Terapi Non Medikamentosa

Tirah baring
Pemakaian Korset/bidai
Konsul Spesialis Paru
Bila keadaan semakin memburuk -> pro dekompresi

c. Monitoring
Perburukan defisit neurologis motorik dan neurologis

d. Edukasi
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang di derita pasien.
- Memberitahukan kepada keluarga pasien yang merawat mengenai kelumpuhan kaki
pasien.
- Memastikan ada keluarga yang tinggal satu rumah yang selalu mengawasi pasien baik
ketika melakukan kegiatan atau tahap perawatan.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk rencana pengobatan yang diminum tiap hari
dan memastikan pasien meminum obatnya secara teratur dan tidak putus obat.
- Keluarga pasien aktif dalam menjaga kondisi pasien dan membantu menurunkan
faktor-faktor resiko terjadinya trauma (memberikan korset yag mencegah gerakkan
vertebrae) dan tetap memberikan semangat kepada pasien.

VII. PROGNOSIS
a. Ad vitam : Bonam
b. Ad sanationam : Dubia ad malam
c. Ad function : Dubia ad malam

Halaman | 10
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 25 Juni – 28 Juli 2018

TINJAUAN PUSTAKA

Halaman | 11