Nama : dr. Tri Yudha Nugraha No. KTP : 3603291606920002 Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 16 Juni 1992 Alamat : Kp. Pondok RT/RW 002/003 Desa Sindang Panon, Kecamatan Sindang Jaya, Tangerang-Banten 15560
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada:
Nama : dr. Budiana No. KTP : 3212300310910002 Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 03 Oktober 1991 Alamat : Blok Desa RT/RW 004/002, Kelurahan Rancajawat, Kecamatan Tukdana, Kabupaten Indramayu
Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk mengambilkan Surat Izin Praktek (SIP) PIHAK PERTAMA di RSUD PANTURA M.A. SENTOT PATROL. Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.