Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Tri Yudha Nugraha
No. KTP : 3603291606920002
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 16 Juni 1992
Alamat : Kp. Pondok RT/RW 002/003 Desa Sindang Panon, Kecamatan
Sindang Jaya, Tangerang-Banten 15560

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada:


Nama : dr. Budiana
No. KTP : 3212300310910002
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 03 Oktober 1991
Alamat : Blok Desa RT/RW 004/002, Kelurahan Rancajawat,
Kecamatan Tukdana, Kabupaten Indramayu

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk mengambilkan Surat Izin Praktek
(SIP) PIHAK PERTAMA di RSUD PANTURA M.A. SENTOT PATROL.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 09 Desember 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(dr. Budiana) (dr. Tri Yudha Nugraha)

Anda mungkin juga menyukai