LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN

SENSORI PERSEPSI PADA KASUS HALUSINASI

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan
dimana terjadi pada saat kesadaran penuh / baik (Stuart & Sundenn, 2003).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Maramis, 2005)
Halusinasi dapat didefenisikan sebagai terganggunya proses sensori
seseorang, dimana tidak terdapat stimulus (Varcarolis, 2006).

2. Klasifikasi

Jenis halusinasi Data objektif Data subjektif

Halusinasi dengar / - Bicara sendiri - Mendengar suara-suara
suara atau kegaduhan
- Marah-marah tanpa - Mendengar suara yang
sebab mengajak bercakap-
cakap
- Menyedengkan telinga - Mendengar suara
ke arah tertentu, menyuruh melakukan
menutup telinga sesuatu yang berbahaya
Halusinasi - Menunjuk-nunjuk kea - Melihat bayangan,
pengelihatan rah tertentu sinar, bentuk kartoon,
- Ketakutan pada melihat hantu atau
sesuatu yang tidak monster
jelas

Halusinasi penghidu Menghidu seperti Membaui bau-bauan

membaui bau-bauan seperti bau darah,
tertentu, menutup urine, feses, kadang-
 hidung kadang bau itu
menyenangkan

Halusinasi Sering meludah dan Merasakan rasa seperti

pengecapan muntah darah, urine atau feses

Halusinasi perabaan Menggaruk-garuk Mengatakan ada

permukaan kulit serangga di permukaan
kulit dan merasa seperti
tersengat listrik

3. Manifestasi klinis
a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri
b. Bersikap seperti melihat dan mendengar sesuatu
c. Berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
d. Disorientasi
e. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata
f. Tidak dapat memusatkan perhatian
g. Curiga, takut, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungannya)
h. Merasa ada sesuatu pada kulitnya

4. Penyebab
a. Faktor predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah :
1) Biologis
a) Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan
dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai
dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang
berikut:
b) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada
 daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
c) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter
yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor
dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
d) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan
anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress
b. Faktor presipitasi
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi
adalah :
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk di
interpretasikan
 2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku
a) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam
menanggapi stressor

5. Akibat
Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Ini diakibatkan karena
klien berada di bawah halusinasinya yang meminta dia untuk melakukan
sesuatu hal di luar kesadarannya (Keliat, B.A, 2006).
Menurut Townsend, M.C suatu keadaan dimana seseorang
melakukan sesuatu tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik
pada diri sendiri maupuan orang lain. Seseorang yang dapat beresiko
melakukan tindakan kekerasan pada diri sendiri dan orang lain dapat
menunjukkan perilaku :

Data subjektif Data objektif

c. Mengungkapkan mendengar atau a. Wajah tegang, merah
melihat objek yang mengancam b. Mondar-mandir
d. Mengungkapkan perasaan takut, c. Mata melotot rahang mengatup
cemas dan khawatir d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah
6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :
a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan
ketakutan pasien akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan
di lakukan secara individual dan usahakan agar terjadi knntak mata, kalau
bisa pasien di sentuh atau di pegang. Pasien jangan di isolasi baik secara
fisik atau emosional. Setiap perawat masuk ke kamar atau mendekati
pasien, bicaralah dengan pasien. Begitu juga bila akan meninggalkannya
hendaknya pasien di beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di
lakukan.
Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat
merangsang perhatian dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan
realitas, misalnya jam dinding, gambar atau hiasan dinding, majalah dan
permainan
b. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan
dengan rangsangan halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya
secara persuatif tapi instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang
di berikan betul di telannya, serta reaksi obat yang di berikan.
c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang
ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat
menggali masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi
serta membantu mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga
dapat melalui keterangan keluarga pasien atau orang lain yang dekat
dengan pasien.
d. Memberi aktivitas pada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan
fisik, misalnya berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan
 ini dapat membantu mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan
memupuk hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak menyusun jadwal
kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.
e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang
data pasien agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses
keperawatan, misalny dari percakapan dengan pasien di ketahui bila
sedang sendirian ia sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila
ada orang lain di dekatnya suara-suara itu tidak terdengar jelas. Perawat
menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan menyibukkan diri dalam
permainan atau aktivitas yang ada. Percakapan ini hendaknya di
beritahukan pada keluarga pasien dan petugaslain agar tidak membiarkan
pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak bertentangan.

7. Pohon masalah

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual : Halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajjian
a. Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan,
agama, tanggal MRS (masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian,
No Rumah Sakit dan alamat klien.
b. Keluhan utama
Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan
keluarga datang ke rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk
mengatasi masalah, dan perkembangan yang dicapai.
c. Faktor predisposisi
Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa pada masa lalu, pernah melakukan atau mengalami
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan criminal. Dan pengkajiannya meliputi psikologis,
biologis, dan social budaya.
d. Aspek fisik/biologis
Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan,
TB, BB) dan keluhan fisik yang dialami oleh klien.
e. Aspek psikososial
1) Genogram yang menggambarkan tiga generasi
2) Konsep diri
3) Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan,
kelompok, yang diikuti dalam masyarakat
4) Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah
f. Status mental
Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas
motorik klien, afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses
pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentrasi, dan
berhitung.
 g. Kebutuhan persiapan pulang
1) Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat makan
kembali.
2) Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta
membersihkan dan merapikan pakaian.
3) Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
4) Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
5) Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.
h. Mekanisme koping
Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik
dengan stimulus internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
i. Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok,
lingkungan, pendidikan, pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
j. Pengetahuan
Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.
k. Aspek medic
Diagnose medis yang telah dirumuskan dokter, therapy
farmakologi, psikomotor, okopasional, TAK dan rehabilitas.
l. Analisa Data
Masalah keperawatan Data yang perlu dikaji
Resiko mencederai diri, DS :
- Klien mengatakan benci atau kesal pada
orang lain dan lingkungan
seseorang
- Klien suka membentak dan menyerang orang
yang mengusiknya jika sedang kesal atau
marah

DO :
- Mata merah, wajah agak merah
- Nada suara tinggi / keras, bicara menguasai :
berteriak, menjerit, memukul diri sendiri /

Perubahan sensori
perseptual : halusinasi
Isolasi sosial : menarik diri
2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
perubahan sensori perseptual : halusinasi
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri
orang lain
- Ekspresi marah saat membicarakan orang,
pandangan tajam
- Merusak dan melempar barang
DS :
- Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus
- Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada
syimulus yang nyata
- Klien mengatakanmencium bau tanpa stimulus
- Klien merasa makan sesuatu
- Klien merasa ada sesuatu dikulitnya
- Klien takut pada suara / bunyi/ gambar yang
dilihat dan di dengar
- Klien ingin memukul / melempar barang
DO :
- Klien berbicara dan tertawa sendiri
- Klien bersikap seperti mendengar / melihat
sesuatu
- Klien berhenti berbicara di tengah kalimat
untuk mendengar sesuatu
- Disorientasi
DS :
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi,
kadang hanya dijawab dengan singkat “ya” dan
“tidak”
DO :
Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri /
menghindari orang lain, berdiam dikamar,
komunikasi kurang atau tidak ada (banyak diam),
kontak mata kurang, menolak berhubungan
dengan orang lain, perawatan, perawatan diri
kurang
3. Rencana Tindakan Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan 1 : Resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi
1) Tujuan umum :
Klien tidak mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2) Tujuan khusus :
a) Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
 Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan
lingkungan yang tenag – buat kontrak yang jelas (waktu,
tempat, topik)
 Beri kesempatan mengungkapkan perasaan
 Empati
 Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan
b) Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
 Kontak sering dan singkat
 Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal
dan non verbal)
 Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah
ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara
itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara
itu, tetapi perawat tidak mendengarnya. Katakan bahwa
perawat akan membantu
 Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu,
frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat
terjadi halusinasi
 Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi
halusinasi
c) Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
 Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi
halusinasi
 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru
untuk mengontrol halusinasinya
 Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara
dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan
kegiatan, mengatakan pada suara tersebut “saya tidak mau
dengar”
 Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan
 Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri
pujian jika berhasil
 Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi
d) Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
 Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang
gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi
waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan
 Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
e) Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
 Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat
 Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama
pasien, obat, dosis, cara, waktu)
 Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan
 Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.
b. Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori perseptual : halusinasi
berhubungan dengan menarik diri
1) Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi
halusinasi
2) Tujuan Khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan:
1) Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik dengan cara :
2) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
3) Perkenalkan diri dengan sopan
4) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai
5) Jelaskan tujuan pertemuan
6) Jujur dan menepati janji
7) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
8) Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar
klien
b. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :
1) Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan
tanda-tandanya
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
penyebab menarik diri atau mau bergaul
3) Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-
tanda serta penyebab yang muncul
4) Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
c. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang
lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
Tindakan :
1) Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan
berhubungan dengan orang lain
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
3) Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan
dengan orang lain
4) Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan
dengan orang lain
d. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain
Tindakan :
1) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
dengan orang lain
2) Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain
3) Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain
e. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :
1) Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
2) Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain
melalui tahap :
- K–P
- K – P – P lain
- K – P – P lain – K lain
 - K – Kel/Klp/Masy
3) Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah
dicapai
4) Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
5) Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam
mengisi waktu
6) Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
7) Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan
ruangan
f. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan
dengan orang lain
Tindakan :
1) Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila
berhubungan dengan orang lain
2) Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat
berhubungan dengan orang lain
3) Beri reinforcement positif atas kemampuan klien
mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang
lain
g. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan :
1) Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
- Salam, perkenalan diri
- Jelaskan tujuan
- Buat kontrak
- Eksplorasi perasaan klien
2) Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
- Perilaku menarik diri
- Penyebab perilaku menarik diri
 - Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak
ditanggapi
- Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
3) Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada
klien untuk berkomunikasi dengan orang lain
4) Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal satu kali seminggu
5) Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah
dicapai oleh keluarga
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat, B.A. (2006). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.

Maramis, W.f. (2005). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga
University Press.
Rasmun. (2001). Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatrik Terintegrasi Dengan
Keluarga, Edisi I. Jakarta: CV. Sagung Seto.
Stuart, G.W & Sundeen, S.J. (2007). Buku Saku Keperawatan Jiwa (Terjemahan).
Jakarta: EGC.