SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Nomor Peserta (SM-3T)
Program Studi
Perguruan Tinggi Asal
Alamat saat ini
Telepon / HP
Nama Orang Tua/Wali
Alamat Orang Tua/Wali
Telepon/HP Orang Tua/Wali :………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..
:………………………………………………………………..

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti program PPG SM-3T atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.
2. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan oleh program PPG
SM-3T, baik di asrama, kampus, sekolah, atau tempat kegiatan lainnya. Apabila saya tidak
mematuhi segala ketentuan tersebut, saya bersedia dikeluarkan dan orang tua/wali saya
bersedia mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan negara untuk saya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku pada program PPG SM-3T.
3. Atas akibat dari poin dua (2), saya tidak akan melakukan tuntutan balik kepada pihak
penyelenggara program PPG SM-3T.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., ...... Februari 2018

Menyetujui: Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,
Materai
Rp. 6.000

……………………………………… ................................................
 SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………..
Agama :………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………..
Telepon/HP :………………………………………………………………..

adalah orang tua/wali dari:

Nama Lengkap :………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………..
Agama :………………………………………………………………..
Nomor Peserta (SM-3T) :………………………………………………………………..
Status : Belum menikah
Alamat :………………………………………………………………..
Telepon/HP :………………………………………………………………..

menyatakan

1. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti dan
mematuhi ketentuan yang berlaku pada Program PPG SM-3T berasrama di Universitas
Negeri Yogyakarta.
2. Bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh penyelenggara program PPG SM-3T.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………., … Februari 2018

Orang tua/Wali
Materai
Rp. 6.000

……………………….
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :………………………………………………………………..

Nomor peserta SM-3T :………………………………………………………………..
Program Studi PPG :………………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal :………………………………………………………………..

menyatakan secara sadar dan ikhlas bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama
mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) - SM-3T. Apabila dikemudian hari saya
melanggar, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………., … Februari 2018

Orang Tua/Wali, Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000

……………………….. ………………………..

Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa ..................................

...................................................