Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini
MENYATAKAN BAHWA
Tanggal Lahir Sebenarnya : 24 Maret 1964 (Sesuai Nomor KTP yang berlaku)
Adalah orang yang sama dan benar pasien Rawat Inap di Rumah Sakit RS. AR Bunda
Lubuklinggau selama 2 hari perawatan.
Yulanda Permatasari