Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulinda Permatasari

Jabatan : Staf Adminsitrasi

RS. AR Bunda Lubuklinggau

MENYATAKAN BAHWA

Nama Pasien :HIKI MULYA TN

Hari / Tanggal Perawatan : 24 Julli 2017 s/d 26 Juli 2017

Tanggal Lahir : 19 Maret 1961

Tanggal Lahir Sebenarnya : 24 Maret 1964 (Sesuai Nomor KTP yang berlaku)

Adalah orang yang sama dan benar pasien Rawat Inap di Rumah Sakit RS. AR Bunda
Lubuklinggau selama 2 hari perawatan.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya

Lubuklinggau, 01 Februari 2017

Yulanda Permatasari

Anda mungkin juga menyukai