Nama :

No. Mhs. :

CHECK LIST KETERAMPILAN WAWANCARA

No. ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2 3
I. Membina sambung rasa
1. Mengucapkan salam pada awal
wawancara
2. Mempersilahkan duduk
3. Menanyakan identitas
4. Mengeksplorasi keluhan utama
5. Menggali informasi RPS
II. Mampu mengumpulkan informasi yang
dibutuhkan
1. Menggunakan bahasa yang dipahami
responden
2. Wawancara tidak terkesan
menyelidiki atau interogasi
3. Menanyakan tentang keluhan utama
4. Menanyakan tentang RPS
5. Menanyakan tentang RPD
6. Menanyakan tentang riwayat pribadi
7. Menanyakan tentang RPK
8. Melakukan cross check untuk
meyakinkan jawaban pasien
III. 1. Bersikap netral terhadap pasien
2. Mampu mencatat dengan jelas
IV. Memiliki penampilan pewawancara yang
baik
1. Kesungguhan kerja
2. Disiplin
3. Sopan santun
4. Simpatik

Keterangan:

0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan, tetapi kurang benar
2 : dilakukan dengan benar
3 : diisi dengan pertimbangan khusus
Nama :
No. Mhs. :
CHECK LIST KETERAMPILAN VITAL SIGN
No. KRITERIA NILAI
0 1 2
A PENGUKURAN TEKANAN DARAH
1 Menempatkan penderita dalam keadaan duduk/berbaring
dengan lengan rileks, sedikit menekuk siku dan bebas dari
tekanan oleh pakaian.
2 Menempatkan tensimeter dengan membuka aliran air
raksa, mengecek saluran pipa dan meletakkan manometer
vertical
3 Menggunakan stetoskop dengan corong bel yang terbuka
4 Memasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari
lengan atas secara rapid an tidak terlalu ketat (2 cm di atas
siku) dan sejajar jantung diperiksa dari pakaian
5 Dapat meraba pulsasi arteria brachialis di fossa cubiti
sebelah medial
6 Dengan satu jari meraba pulsasi a. brachialis dengan cepat
sampai 30 mmHg di atas hilangnya pulsasi/melaporkan
hasilnya
7 Menurunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi
arteria teraba kembali/melaporkan hasil sebagai tekanan
sistolik palpatoir
8 Mengambil stetoskop dan memasang corong bel pada
tempat perabaan pulsasi
9 Memompa kembali manset sampai 30 mmHg di atas
tekanan sistolik pulpapor
10 Mendengarkan melalui stetoskop sambil menurunkan
perlahan-lahan/3 mmHg perdetik dan melaporkan saat
mana mendengar bising pertama/sebagai tekanan sistolik
11 Melanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara
bising yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar
bising lagi/sebagai tekanan diastolik
12 Laporan hasil nomor 10 dan 11 dalam batas-batas normal
dari hasil pengukuran observer
B PEMERIKSAAN NADI
1 Meletakkan lengan yang akan diperiksa dalam keadaan
rileks
2 Menggunakan jari telunjuk dan jari tengah untuk meraba a.
radialis
3 Menghitung frekuensi denyut nadi minimal 15 detik
4 Melaporkan hasil frekuensi dan vitalnya/menit
C PEMERIKSAAN SUHU BADAN
1 Kibaskan thermometer sampai permukaan air raksa
menunjuk di bawah 35.5 °C
2 Tempatkan ujung thermometer yang berisi air raksa pada
apek fossa axilaris kiri dengan sendi bahu adduksi normal
3 Tunggu sampai 3-5 menit, kemudian dilakukan pembacaan
D PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS
1 Meminta penderita melepas baju (duduk atau tidur)
2 Melakukan inspeksi atau melakukan palpasi dengan kedua
tangan pada punggung/dada untuk menghitung gerakan
pernafasan minimal selama 15 detik
3 Melaporkan hasil frekuensi nafas permenit
Keterangan:
0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan, tetapi kurang benar; 2 : dilakukan dengan benar
 PENILAIAN KUANTITATIF (GLASGOW COMA SCALE/GCS)

Mata yang terbuka Berbicara (Verbal) Gerakan (Motorik) Nilai

Mengikuti perintah yang 6
diberikan
Orientasi penuh Respons terhadap nyeri 5
lokal
Spontan Tampak bingung Gerakan menarik dari 4
rangsang nyeri
Terhadap pembicaraan Bicara dengan kata-kata Fleksi abnormal 3
yang tidak jelas
Terhadap rangsang Bunyi-bunyi non spesifik Ekstensi 2
nyeri
Tidak membuka sama Tidak mengeluarkan Tidak ada gerakan sama 1
sekali suara apapun sekali