Dipresentasikan

Hari :
Tanggal:

LAPORAN KASUS

WANITA 46 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

DENGAN LEUKOSITOSIS EC KEGANASAN HEMATOLOGI AKUT (AML
DD ALL), HIPERTENSI STAGE 1 DAN ABNORMAL UTERINE BLEEDING

Oleh:

Itqan Ghazali

Pembimbing:

dr. Sri Marwanta, Sp. PD, M.Kes, FINASIM

PPDS-1 ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
JAWA TENGAH
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

WANITA 46 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

DENGAN LEUKOSITOSIS EC KEGANASAN HEMATOLOGI AKUT (AML
DD ALL), HIPERTENSI STAGE 1 DAN ABNORMAL UTERINE BLEEDING

Oleh:

Itqan Ghazali

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal 6 Juli 2021

Pembimbing

dr. Sri Marwanta, Sp. PD, M.Kes, FINASIM

 LEMBAR KONSULTASI

WANITA 46 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK DENGAN

LEUKOSITOSIS EC KEGANASAN HEMATOLOGI AKUT (AML DD ALL),
HIPERTENSI STAGE 1 DAN ABNORMAL UTERINE BLEEDING

Oleh: dr. Itqan Ghazali

Pembimbing: dr. Sri Marwanta, Sp. PD, M.Kes, FINASIM

TANDA
NO PEMBIMBING
TANGAN

Mengetahui
Staf Penanggung Jawab Ilmiah

dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD, M.Kes, FINASIM

 DAFTAR ISI

Judul....................................................................................................................................i
Lembar Pengesahan...........................................................................................................ii
Lembar Konsultasi............................................................................................................iii
Daftar Isi...........................................................................................................................iv
Daftar Tabel........................................................................................................................v
Daftar Gambar...................................................................................................................vi
Daftar Grafik....................................................................................................................vii
Laporan Kasus....................................................................................................................1
Anamnesis..........................................................................................................................1
Pemeriksaan Fisik...............................................................................................................7
Data Penunjang.................................................................................................................13
Resume Data Dasar..........................................................................................................16
Daftar Diagnosis...............................................................................................................17
Rencana Pengkajian Masalah...........................................................................................18
Catatan Kemajuan............................................................................................................20
Monitoring........................................................................................................................35
Prognosis..........................................................................................................................37
Alur Keterkaitan Masalah................................................................................................38
Pembahasan......................................................................................................................39
Daftar Pustaka.................................................................................................................48
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Riwayat Penyakit Dahulu..........................................................................3

Tabel 2. Anamnesis Sistem......................................................................................5

Tabel 3. Pemeriksaan Fisik......................................................................................7

Tabel 4. Pemeriksaan Ekstremitas...........................................................................11

Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 25 Maret 2021..........................13

Tabel 6. Rencana Pengkajian Masalah.....................................................................18

Tabel 7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 26 Maret 2021..........................20

Tabel 8. Hasil Pemeriksaan Urine Rutin tanggal 26 Maret 2021.............................20

Tabel 9. Hasil Pemeriksaan Feses Rutin tanggal 26 Maret 2021............................21

Tabel 10. Hasil Pemeriksaan Retikulosit tanggal 27 Maret 2021............................22

Tabel 11. Hasil Pemeriksaan GDT tanggal 27 Maret 2021.....................................22

Tabel 12. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 Maret 2021........................24

Tabel 13. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 30 Maret 2021........................26

Tabel 14. Hasil Pemeriksaan BMP 30 Maret 2021..................................................27

Tabel 15. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 5 April 2021...........................32

Tabel 16. Klasifikasi AML menurut FAB................................................................42

Tabel 17. Assesment Pasien Pre Kemoterapi...........................................................44

 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Diagram Pohon Keluarga......................................................................3

Gambar 2. Foto Klinis Pasien................................................................................12
Gambar 3. Elektrokardiografi tanggal 25 Maret 2021...........................................14
Gambar 4. Foto Thorax tanggal 25 Maret 2021.....................................................15
Gambar 5. Hasil Gambaran Darah Tepi tanggal 26 Maret 2021...........................22
Gambar 6. Hasil Pemeriksaan BMP tanggal 30 Maret 2021.................................27
Gambar 7. Hasil Immunophenotyping...................................................................28
Gambar 8. USG Transvaginal 30 Maret 2021.......................................................33
Gambar 10. Alur Keterkaitan Masalah..................................................................38
Gambar 11. Algoritma Diagnosis Anemia Normokromik.....................................40
Gambar 12. Algoritma Diagnosis Trombositopenia..............................................41
Gambar 13. Etiologi Hipertensi dan Terapi...........................................................46
 DAFTAR GRAFIK

Grafik 1. Monitoring Hemoglobin (Hb)................................................................35

Grafik 2. Monitoring Leukosit..............................................................................35
Grafik 3. Monitoring Trombosit............................................................................36
 1

LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah
Pekerjaan : Pedagang
Masuk RS : 25 Maret 2021
Nomor CM : XXXXX691
Ruang : Flamboyan 8 Bed 8B
Dikasuskan : 31 Maret 2021

II. Data Dasar

A. Anamnesis
1. Keluhan Utama (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
Pusing gliyer sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan utama pusing gliyer

sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pusing dirasakan memberat
terutama saat pasien beraktivitas atau berubah posisi dari duduk ke
berdiri. Pusing gliyer sedikit berkurang dengan istirahat. Saat pusing
gliyer kambuh disertai dengan pandangan berkunang-kunang. Pasien
lebih nyaman tiduran. Keluhan pusing gliyer tidak disertai dengan
penurunan kesadaran, kelemahan separuh anggota badan maupun bicara
pelo.
Pasien juga mengeluh lemas dirasakan di seluruh tubuh. Lemas
dirasakan memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas
dirasakan memberat dengan aktivitas dan sedikit berkurang dengan
istirahat. Lemas tidak membaik meskipun pasien makan maupun
istirahat.
 Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak kurang lebih 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Muntah dirasakan 1x perhari. Muntah
keluar cairan warna kekuningan bercampur sisa makanan sebanyak ¼
gelas belimbing, muntah darah disangkal. Mual dan muntah berkurang
jika minum obat lambung. Mual dan muntah bertambah jika pasien
makan makanan padat. Setiap makan dan minum selalu mual sehingga
nafsu makan menurun, namun pasien masih dapat minum susu dan
makan makanan ringan. Pasien mengalami penurunan berat badan 3 kg.
Pasien mengeluh adanya nyeri di gusi sejak 1 minggu SMRS.
Nyeri disertai pembengkakan gusi. Nyeri pada gusi hilang timbul
sewaktu tidak dipengaruhi dengan minum es atau makan manis. Gusi
berdarah disangkal. Pasien mengakui timbul bintik-bintik merah pada
kulit, dirasakan terutama di bagian tangan dan kaki pasien, pada bintik –
bintik merah tidak dirasakan gatal ataupun nyeri.
Pasien juga mengeluhkan adanya keluar gumpalan darah dari jalan
lahir sejak 7 hari SMRS dirasakan hilang timbul, Pasien memiliki
riwayat menstruasi tidak teratur sejak 8 tahun SMRS, menstruasi 2 kali
setiap bulan dengan durasi 10 – 14 hari, Pasien ganti pembalut 4 – 5 kali
dalam sehari. Keluhan disertai dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
yang dirasakan hilang timbul.
Pasien mengaku memiliki riwayat tensi tinggi yang dialami sejak 3
tahun yang lalu, pertama kali diketahui saat pasien berobat ke
Puskesmas, pasien sempat minum obat penurun tensi Amlodipin 1x10mg
namun pasien tidak rutin kontrol. Pasien BAK 4-5 kali/hari, @1/2 gelas
air mineral. BAK warna kuning jernih. BAK merah seperti teh, BAK
keruh, nyeri, panas, berpasir disangkal oleh pasien. BAB pasien 1x/hari,
konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan. BAB nyeri, bercampur
darah segar, hitam, cair disangkal. Pasien mengaku tidak memiliki
riwayat sakit kencing manis, sakit jantung, sakit gagal ginjal, sakit asma,
alergi, pengobatan TB.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tabel 1. Daftar Riwayat Penyakit Dahulu
Tanggal Penyakit Tempat perawatan Pengobatan
- Sakit Ginjal (-) (-)
- Sakit Kuning (-) (-)
- Sakit Jantung (-) (-)
- Sakit typhoid (-) (-)
- Sakit TB (-) (-)
- Transfusi berulang (-) (-)
- Riwayat operasi (-) (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga dan Pohon Keluarga

Ayah pasien memiliki Riwayat Hipertensi
Keterangan :

= pasien = perempuan
= laki – laki X = meninggal

Gambar 1. Pohon Keluarga

5. Riwayat Pribadi
Riwayat alergi : Debu (-), dingin (-), makanan (-), serat

kain (-)
Riwayat Imunisasi : Tidak diketahui
Riwayat makan tidak teratur : Disangkal
Riwayat minum obat- obatan dan jamu : Disangkal
pegal linu
Riwayat minum alcohol : Disangkal
Riwayat KB : Disangkal
Riwayat Menstruasi : Pasien menstruasi sejak umur 12 tahun
Riwayat Merokok : Disangkal

6. Riwayat Gizi
Sehari-hari pasien makan cukup teratur, 2-3 kali sehari dengan nasi
sekitar 5-7 sendok makan, cukup ikan, tahu tempe namun jarang daging-
dagingan.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu Rumah tangga yang tinggal bersama suami
ketiga anaknya. Rumah sudah berdinding bata dan disemen. Lantai sudah
memakai porselen, termasuk kamar mandi. Ventilasi ruangan cukup dan
cahaya bisa masuk ke rumah. Tempat tidur pasien berada di kamar. Pasien tidur
di kasur dengan dipan. Kamar mandi terletak cukup dekat dengan tempat tidur
pasien. Saat ini pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan. Pasien
memiliki usaha warung didepan rumahnya. Pasien menyangkal riwayat
merokok maupun minum alkohol
8. Anamnesis Sistem

Tabel 2. Anamnesis Sistem

Keluhan utama Pusing gliyer sejak 3 hari SMRS
Kulit kering (-), pucat (+), gatal (-), kebiruan (-),
kuning(-), hiperpigmentasi (-)
Kepala pusing (+), gliiyer (+), luka (-), muka
sembab(-)
Mata mata kuning (-), pandangan kabur (-),
penglihatan ganda (-), berkunang – kunang
(+), kelopak mata sembab (-)
Hidung mimisan (-), hidung tersumbat (-), cairan (-),
darah (-)
Telinga pendengaran berkurang (-), dicharge (-/-),
serumen (-/-)
Mulut kebiruan (-), mukosa pucat (-), sariawan (-),
gusi berdarah (-), gusi bengkak (+), gigi
sakit (+), gigi berlubang (-), bibir kering (-),
mulut kering (-)
Leher benjolan (-), kaku / tegang (-)
Tenggorokan sakit (+), nyeri telan (+), serak (-), gatal (-)
Respirasi sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-),
mengi (-)
Kardiovaskular sakit dada (-), pingsan (-), nyeri dada bila
menarik nafas (-), berdebar-debar (-), mudah
lelah (-), keringat dingin (-), sesak nafas saat

aktifitas (-)
Gastrointestinal Nyeri perut (-), mual (+), nyeri ulu hati (-),
muntah (-), kembung (-), perut membesar (-),
perut mbeseseg (-), sebah (-),sesak (-), nafsu
makan menurun (-), muntah darah (-), diare (-),
BAB warna hitam (-), BAB warna putih
dempul (-), BAB darah lendir (-).
Genitourinaria BAK tidak lancar (-), nyeri saat BAK (-),BAK
Warna merah (-), BAK warna seperti teh (-),
anyang-anyangan (-), bengkak pada kemaluan
(-), BAK berpasir (-), BAK keluar batu (-),
keruh dan berbusa (-), Menstruasi tidak
teratur (+)
Muskuloskeletal lemas (+), kaku sendi pagi hari (-), nyeri bila
berjalan (-), nyeri seluruh tulang (-), bengkak
sendi (-), kesemutan (-), gatal (-), panas (-),
 merah (-)
Extremitas Atas kuku pucat (+/+), kebiruan (-/-), gemetar (-/-),
dingin (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)

Extremitas Bawah kuku pucat (+/+), kebiruan (-/-), gemetar (-/-),

dingin (-/-), bengkak (-), luka (-/-)

Neuropsikiatri kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-),

lumpuh (-), gelisah (-), mengigau (-)
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik tanggal 27 Maret 2021
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : komposmentis, GCS : E4V5M6
3. Tanda Vital :

a. Tekanan Darah : 140/90 mmHg

b. Nadi : 102 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu : 36,80C
e. VAS : 2 (Regio Oris)

4. Status Gizi :
a. Berat badan : 56 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
c. IMT : 23,3 kg/m2
d. Kesan : Normoweight

Tabel 3. Pemeriksaan Fisik

Kulit pucat (-), tinea alba/ corporis (-), dermatistis (-), kuning
(-), turgor normal, petechie di tangan dan kaki

Kepala bentuk mesocephal, rambut hitam, sebagian berwarna

putih tidak mudah rontok, dan tidak mudah dicabut,
atropi m. Temporalis (-), eritema pada wajah (-).
Mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-), hematom (-),
konjungtiva palpebra pucat (+/+), subconjungtiva
bleeding (-)/(-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
diameter 3 mm / 3mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung bentuk normal, pernafasan cuping hidung (-),
epistaksis (-), discharge (-), nyeri tekan (-)
Telinga bentuk normal, pendengaran tidak berkurang,
discharge (-), membran timpani utuh (+), berdenging (-),
nyeri tekan (-)
Mulut bibir pecah-pecah (-), bibir sianosis (-), bibir kering (-),
sariawan (-), ulkus (-), gusi bengkak (+), gusi berdarah (-),
lidah kotor (-), oral trush (-), lidah tremor (-), tepi
hiperemis (-), atropi papil lidah (-), tonsil T1
– T1, faring hiperemis (-). luka pada sudut bibir (-),
trismus (-), karies gigi (-), sisa radix gigi (-)
Leher JVP R+2 cm H20, trakea letak di tengah, Kelenjar getah
bening tidak teraba membesar, kaku kuduk (-).

Thorak Simetris statis dan dinamis, retraksi interkostal (-), atropi

otot pektoralis mayor (-), venektasi (-), spider naevi (-),
rambut ketiak rontok (-), pembesaran kelenjar getah
bening aksiler (-), nyeri sternum (-)

Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi :
 Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial
LMCS
 Batas pinggang jantung : SIC III linea
parasternalis sinistra
 Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea
sternalis dextra
 Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-)
Paru Depan Inspeksi : simetris statis dan dinamis
kanan- kiri
Palpasi :
fremitus raba kanan sama dengan kiri dalam batas
normal
Perkusi :
 paru kanan : sonor seluruh lapangan paru
 paru kiri : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi:
 paru kanan : suara dasar vesikular kanan
sama dengan kiri normal, ronki basah halus (-),
wheezing(-), ronki basah kasar (-)
 paru kiri : suara dasar vesikular kanan sama
dengan kiri normal, ronki basah halus (-),
wheezing(-), ronki basah kasar (-)
Paru Inspeksi : simetris, statis, dinamis
belakang Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
kanan- dalam batas normal
kiri Perkusi :
 paru kanan : sonor seluruh lapangan paru
 paru kiri : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi :
 paru kanan: suara dasar vesikular kanan sama
dengan kiri, ronki basah kasar (-), wheezing (-)
 paru kiri : suara dasar vesikular kanan sama
dengan kiri, ronki basah kasar (-), wheezing
(-)
Abdomen Inspeksi : Dinding perut // dinding dada, venektasi (-),
sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal 10 x/ menit
Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-), Liver span 8
cm, pekak alih (-), undulasi (-) , area
traube timpani (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan(-), hepar tidak teraba
membesar, tidak teraba benjolan, nyeri
tekan (-), bruit (-) dan lien tidak teraba,
nyeri ketok kostovertebral (-), teraba massa
padat permukaan rata di pertengahan antara
SOP dan umbilicus
Genital Inspekulo : Dinding vagina dalam batas normal, portio
utuh, OUE tertutup, tak tampak darah keluar
aktif dari OUE, stolsel (+)
Vaginal Toucher: Dinding vagina dalam batas normal,
portio licin, OUE tertutup, sebesar telur
bebek, darah (+), discharge (-)
Rectal Toucher Tonus muskulus sfingter ani normal, mukosa licin tidak
didapatkan benjolan, ampulla rekti tidak kolaps,
sarung tangan lendir darah, melena (-)
Tabel 4. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior Superior Inferior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Oedem - - - -
Pucat + + + +
Akral dingin - - - -
Luka - - - -
Deformitas - - - -
Ikterik - - - -
Flat nail - - - -
Spoon nail - - - -
Kekuatan 5 5 5 5
motoric
Tonus N N N N
Refleks 2 2 2 2
fisiologis
Refleks - - - -
patologis
C. FOTO KLINIS

Gambar 2. Foto klinis pasien (DPH 2)

Gambar 3. Foto klinis pasien (DPH 2)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 25 Maret 2021
25/03/2020 Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 4.3 12-15.6 g/dl
Hct 14 33-45 %
Leukosit 90 4.5-11 x 106 /uL
Eritrosit 1.34 4.1-5.1 x 103 /uL
Trombosit 155 150-450 x 103 /uL
MCV 97.5 /um 80.0-96.0
MCH 30.8 Pg 28.0-33.0
MCHC 31.6 g/dl 33.0-36.0
RDW 25.6 % 11.6-14.6
MPV 9.7 Fl 7.2-11.1
PDW 17 % 25-65
Eosinofil 0.00 % 0.00-4.00
Basofil 0.00 % 0.00-2.00
Netrofil 32.00 % 55.00-80.00
Limfosit 48.00 % 22.00-44.00
Monosit 10.00 % 0.00-7.00
GDS 102 60-140 mg/dl
SGOT 30 <31 u/l
SGPT 18 <34 u/l
Albumin 3.4 3.5-5.2 g/dl
Ureum 28 10-50 mg/dl
Creatinine 1.3 0.7-1.3 mg/dl
Natrium 140 136-146 mmol/L
Kalium 4.0 3.5-5.1 mmol/L
Clorida 107 98-106 mmol/L
HbsAg Non reaktif Non reaktif
2. Elekrokardiografi (EKG)

Gambar 4. EKG Tanggal 25 Maret 2021

Hasil Pemeriksaan EKG , tanggal pada 25 Maret 2021:

Irama : Sinus
Heart Rate : 100 x/menit
Axis : Normo axis, 10o
Gelombang P : 0,08 detik
PR Interval : 0,12 detik
QRS : 0,08 detik
T dan ST : T Normal, ST Normal

QT : QT Interval Normal
Zona Transisi : V3 – V4 (Normal)
Lain-lain :-
Kesimpulan : Sinus Rhythm, 100x/m, Normoaxis, Zona Transisi
V3-V4
3. Radiologi (Rontgen Thoraks PA pada 25 Maret 2021)

Gambar 5. Foto Thorax PA

Foto Thorax PA
COR :
Ukuran membesar dengan CTR >65%
PULMO :
- Tak Tampak infiltrate
- Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
- Hemidiafragma kanan dan kiri normal
- Trakhea di tengah
- Sistema tulang baik.
Kesimpulan : Cardiomegaly
Tak Tampak Pulmonal Metastasis
E. RESUME DATA DASAR

Keluhan Utama : Pusing gliyer sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Anamnesis :
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan utama pusing gliyer sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Pusing dirasakan memberat terutama saat
pasien beraktivitas atau berubah posisi dari duduk ke berdiri. Pasien juga
mengeluh lemas dirasakan di seluruh tubuh. Lemas dirasakan memberat sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak
kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Perut terasa penuh bila saat
pasien makan. Sakit gigi disertai pembengkakan gusi sejak 1 minggu SMRS.
Pasien mengeluh adanya gumpalan keluar dari jalan lahir sejak 7 hari SMRS,
hilang timbul, disertai dengan nyeri perut bagian bawah dan menstruasi tidak
teratur.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 102 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup
 Pernapasan : 20 x/menit
 Temperatur : 36.8 oC (aksiler)
 VAS : 2 (Regio Oris)

Mata : Konjungtiva Pucat (+/+)

Mulut : Ginggival Hipertrofi (+)
Kulit : tampak petechie di extremitas superior dan inferior
Abdomen: teraba massa padat permukaan rata di pertengahan antara SOP dan
umbilicus
Genital. : Dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, OUE tertutup, tak
tampak darah keluar aktif dari OUE, stolsel (+)

Laboratorium :
Hb 4.3 g/dl, Hct 14 %, AL 90.0 ribu/ul, AT 155 ribu/ul, MCV 97.5 /um,
MCH 31,6 Pg
F. DAFTAR MASALAH
1. Anemia Normositik Normokromik dengan Leukositosis Suspect
Keganasan Hematologi Akut (AML dd ALL)
2. Hipertensi Stage 1
3. Abnormal Uterine Bleeding (L) dd AUB (C)
 20

III. RENCANA PENGKAJIAN MASALAH

Tabel 6. Rencana Pengkajian Masalah

No Clue and Cue Problem / Assesement Initial Planning

Diagnosis Dx Tx Mx Ex
1. Anamnesis: Anemia Differential Diagnosis : GDT Tirah baring tidak KUVS Penjelasan
Pusing gliyer sejak 3 Normositik AML, ALL BMP total kepada pasen
hari, lemas Normokromik Diet lunak tidak mengenai
dengan Etiologi : Idiopatik merangsang kondisi pasien,
Pemeriksaan fisik
Leukositosis lambung 1700 kkal terapi yang
Mulut: Ginggival
Komplikasi: Leukostasis, O2 3-4 Lpm NK diberikan, serta
Hipertrofi
sindrom lisis tumor, perdarahan, IVFD RL 20 tpm komplikasi
Mata: Konjungtiva DIC makro yang mungkin
Anemis +/+ Allopurinol terjadi dari
300mg/24jam kelainan yang
Kulit: Petechie (+) di Faktor Risiko : Transfusi PRC s/d Hb diderita pasien.
extremitas superior et Perokok Pasif, Paparan zat ≥10 g/dl (1276cc = 5
inferior kimia kolf
Pemeriksaan PRC)
Penunjang: Analisis Pemilihan Terapi :
Pada pasien yang mengalami
Hb (25/3/2021) = 4.3 keganasan hematologi akut perlu
g/dl diberikan terapi kegawatan
AL (25/3/2021) = 90.0 x dimana pasien mengalami
103 /ul anemia berat sehingga pasien
perlu diberikan transfusi darah
AT (25/3/2021) = 155 x sesuai dengan kebutuhan, selain
103 /ul itu perlu diberikan terapi
simptomatik untuk mengurangi
gejala penyerta.
 21

2. Anamnesis : Hipertensi Differential Diagnosis : Ureum, Amlodipin 1x10mg KUVS Penjelasan

Riwayat tensi tinggi Stage 1 Hipertensi Sekunder Creatinin kepada pasen
sejak 3 tahun yang lalu mengenai
Pemeriksaan Fisik : Etiologi : Idiopatik, Genetik kondisi pasien,
Tekanan Darah: 140/90 terapi yang
mmHg Komplikasi : CHF, CKD, diberikan, serta
Nadi: 100 kali/menit Stroke komplikasi yang
Pernapasan : mungkin terjadi
20 kali/menit Faktor Risiko : dari kelainan
Merokok, obesitas, alkoholik, yang diderita
konsumsi garam berlebih, stress, pasien
Pemeriksaan
Riwayat keluarga dengan
Penunjang :
hipertensi
Ro Thorax :
Cardiomegali Analisis Pemilihan Terapi :
Tatalaksana yang diberikan pada
pasien dengan Hipertensi Stage
1 tanpa komorbid DM ataupun
CKD target terapi yang
ditentukan adalah <140/90
berdasarkan JNC 8 dapat
menggunakan perbaikan gaya
hidup dan pemberian obat –
obatan dapat menggunakan CCB

3. Anamnesis : Abnormal Differential Diagnosis : Mioma USG Asam Tranexamat KUVS Penjelasan
Pasien mengeluh adanya Uterine Uteri, Koagulopati Transvagin Perdar kepada pasen
3x500mg
gumpalan keluar dari Bleeding Etiologi : Keganasan, Fibroid, al ahan mengenai
jalan lahir sejak 7 hari Polip, Gangguan faktor Asam Mefenamat kondisi pasien,
SMRS, hilang timbul, koagulasi, gangguan hormon 3x500mg terapi yang
disertai dengan nyeri Komplikasi : Anemia, Infertil, diberikan, serta
perut bagian bawah dan Keganasan komplikasi yang
menstruasi tidak teratur. Faktor Risiko : Usia >40 tahun, mungkin terjadi
Obesitas, PCOS, Diabetes dari kelainan
Pemeriksaan Fisik : yang diderita
Teraba massa padat pasien
permukaan rata di regio
 22

suprapubic dengan batas Analisis Pemilihan Terapi :

atas pertengahan SOP Terapi pada pasien dengan
dan Umbilicus perdarahan abnormal uterus
dapat menggunakan anti
koagulan seperti asam
Pemeriksaan tranexamat untuk mengurangi
Penunjang: perdarahan, nyeri perut dapat
Tampak VU terisi cukup diberikan anti nyeri golongan
Tampak uterus bentuk dan NSAID
ukuran membesar ukuran
8.8 x 6.8 x 6.9 cm, Tampak
gambaran whorl like
appearance ukuran 4.71 x
1.98 cm menyokong
gambaran mioma uteri
subserosa
Tampak endometrial
thickness 0.65 cm
 23

I. Catatan Kemajuan
Tabel 7. Catatan kemajuan I
Tanggal 26/03/2021 (05.00) DPH 2
Subyektif Pusing gliyer, gigi pada gusi (+) gusi membengkak (+)

Obyektif KU : Tampak sakit sedang, Composmentis, GCS

E4V5M6 Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 90 kali/ menit
Frekuensi nafas : 20 kali/ menit
Suhu : 36.50 aksila
VAS : 3 (Regio Oris)
Mata : Konjungtiva pucat (+/+)
Mulut : Ginggival Hipertrofi (+), Gusi berdarah (-)
Pulmo : SDV N/N, RBH -/- , RBK -/-
Abdomen : Dinding perut sejajar dinding dada, nyeri tekan (-)
Kulit : Petechie (+)

Penunjang Tabel 8. Urin Rutin 26 Maret 2021

Urinalisa Hasil Satuan Rujukan
Makroskopis      
Warna Yellow    
Kejernihan Cloudy    
Kimia urine      
Ph 5,5   4.5-8
Berat Jenis 1.015   1.015-1.025
Eritrosit Negatif mg/dl Negatif
Leukosit Negatif /uL Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif

Nitrit Negative   Negatif

Keton Negatif mg/dl Negatif

Mikroskopis      

Leukosit 1,8 /LPB 0-12

Epitel      
 24

Squamous 1-2 /LPB Negatif

Transisional - /LPB Negatif

Bulat - /LPB Negatif

Silinder      
Hyaline 0 /LPK 0-3
Granulated 0-1 /LPK Negatif
Leukosit - /LPK Negatif

Bakteri 301.04 /uL 0.0 – 2150.0

Kristal - /ul 0-0

Mukus 00.38 /uL 0-0

Small round cell 0 /uL 0-0

Yeast like cell 00.00 /uL 0-0

Sperma 00.00 /ul 0-0

Konduktivitas 18 Ms/CM 3.0-32.0

Eritrosit 1-2/LPB, Leukosit 1-2/LPB, benang mukus

Lain-lain
+

Tabel
9. Parameter Hasil Nilai Normal Feses
Rutin Makroskopis     26
Maret Konsistensi Padat Lunak berbentuk
Warna Coklat Kuning coklat
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Lemak Negatif Negatif
Pus Negatif Negatif
Makanan tidak Neg/Ditemukan
Negatif
tercerna sedikit
Parasit Negatif Negatif
Mikroskopis    
Neg/Ditemukan
Sel epitel Negatif
sedikit
Neg/Ditemukan Tabel
10. Leukosit Negatif Hasil
sedikit
GDT 26
Eritrosit Negatif Negatif
Maret 2021
Makanan tidak Neg/Ditemukan
Negatif
tercerna sedikit
Telur cacing Negatif Negatif
Larva cacing Negatif Negatif
Proglotid cacing Negatif Negatif
Protozoa Negatif Negatif
Yeast/pseudohifa Negatif Negatif
 25

Parameter Morfologi
Normokrom, normosit, eritroblast
Eritrosit
(+)
Jumlah meningkat, limfosit atipik,
Leukosit monosit teraktivasi, Sel Blast (+)

Jumlah menurun, giant trombosit,

Trombosit clumping (-) sebaran
merata
Gambaran darah tepi mengarah
Kesimpulan
keganasan hematologi akut
Saran BMP, Immunophenotyping

Pembesaran 40x Pembesaran 100x

Gambar 6. Hasil GDT 26 Maret 2021

Assesmen 1. Anemia Normositik Normokromik dengan Leukositosis AML dd ALL

t
2. Hipertensi Stage 1
3. Abnormal Uterine Bleeding
Terapi 1. Bedrest tidak total
2. O2 3-4 lpm NK

3. Diet nasi 1700 kkal

4. Inf RL 20 tpm

5. Paracetamol 500mg PO (k/p)

6. Amlodipin 1x10mg

7. Asam Tranexamat 500mg/8jam

8. Asam Mefenamat 500mg/8jam

9. Alopurinol 300mg/24jam

10. Transfusi PRC s/d Hb ≥10 g/dl (1276cc = 5 kolf PRC)

 26

Planning 1. Konsultasi HOM dan Obsgyn

2. Cek DR3 Post Tranfusi
3. Daftar BMP

Tanggal 28/3/2021 (05.00) DPH 4

Subyektif Pusing nggliyer, gigi nyeri (+)
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 102 kali /menit
Frekuensi nafas : 30 kali /menit
Suhu : 36.7 0C
VAS : 2 (Regio Oris)
Kepala : Atrofi m.temporalis (-/-)
Mata : Konjungtiva pucat (+/+)
Mulut : Ginggival Hipertrofi, gusi berdarah (-)
Pulmo : SDV N/N, RBH -/- , RBK -/-
Abdomen : Dinding perut sejajar dinding dada, nyeri tekan (-)
Kulit : Petechie (+)

Penunjang Tabel 9 . Hasil Laboratorium (28/03/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Gambar

Hemoglobin 7.9 g/dl 13.5 -17.5 7. Hasil
Hematokrit 23 % 33 - 45
USG
Leukosit 91.4 Ribu/ul 4.5 -11.0
Trombosit 127 Ribu/ul 150 - 450
Eritrosit 2.73 Juta/ul 4.50 - 5.90
Abdomen dan Transvaginal (28/03/2021)
Tampak VU terisi cukup
 27

Tampak uterus bentuk dan ukuran membesar ukuran 8.8 x 6.8 x 6.9 cm,
Tampak gambaran whorl like appearance ukuran 4.71 x 1.98 cm
menyokong gambaran mioma uteri subserosa
Tampak endometrial thickness 0.65 cm
Assesment 1. Anemia Normositik Normokromik bisitopenia? dengan
Leukositosis ec (AML dd ALL)

2. Hipertensi Stage 1

3. Abnormal Uterine Bleeding (L)

4. MIOMA UTERI?
Terapi 1. Bedrest tidak total

2. O2 2-3 lpm NK

3. Diet nasi 1700 kkal

4. Inf RL 20 tpm

5. Amlodipin 10mg/24jam

6. Asam Tranexamat 500mg/8jam

7. Asam Mefenamat 500mg/8jam

8. Allopurinol 300mg/24jam

9. Transfusi PRC s/d Hb ≥10 g/dl (470cc = 2 kolf PRC)

Planning 1. DR3 post transfusi
2. Tunggu Jadwal BMP

Tanggal 30/03/2020 (05.00) DPH 6

Subyektif Lemas (+), Gusi Bengkak (+)
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6, composmentis
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 78 kali /menit
Frekuensi nafas : 20 kali /menit
Suhu : 36,7 0C
VAS : 2 di Regio Oris
Mata : Konjungtiva pucat (-/-)
Mulut : Ginggival hipertrofi (+), Gusi berdarah (-)
 28

Pulmo : SDV N/N, RBH -/- , RBK -/-

Abdomen : Dinding perut // dinding dada, nyeri tekan epigastrium (-),
hepar tidak teraba membesar, area traube pekak (+)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 10.6 g/dl 13.5-17.5
Hematokrit 30 % 33-45
Leukosit 43.0 Ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 59 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 3.69 Juta/ul 4.50-5.90
MCV 81.9 /um 80.0-96.0
MCH 28.8 Pg 28.0-33.0
MCHC 35.1 g/dl 33.0-36.0
RDW 15.9 % 11.6-14.6
MPV 7.1 fl 7.2-11.1
PDW 22 % 25-65
Eosinofil 0.00 % 0.00-4.00
Basofil 0.00 % 0.00-2.00
Netrofil 68.00 % 55.00-80.00
Limfosit 16.00 % 22.00-44.00
Monosit 3.00 % 0.00-7.00
LUC/ AMC 12.00 % -

Pembesaran 40x Pembesaran 100x

Gambar 6. Gambar BMP 30 Maret 2021

Tabel 10. Hasil Pemeriksaan BMP Tanggal 30 Maret 2021

Lokasi SIAS Dextra
Selularitas Hiperseluler
Konsistensi Padat
M/E ratio 34.92
Sistem eritropoietik Aktivitas sangat menurun, maturasi
 29

normal
Aktivitas meningkat, myeloblast 14.4%,
Sistem granulopoietik promyelosit 19.6% monoblast 10%
promonosit 5.8%

Sistem trombopoietik Aktivitas menurun, megakariosit lobus >2

Sistem limfopoietik Aktivitas normal, maturasi normal
Gambaran sumsum tulang mengarah
Simpulan
MPAL
Saran GDT dan BMP evaluasi

Diff Count (%)

Myeloblas : 14.4 Mielosit : 8.0
Netrofil Batang : 7.0 Eosinofil : 1.0
Pro-limfosit : 0.2 Promonosit : 5.8
Mega-Karyosit : 0.4 Eritroblas-baso : 0.2
Eritriblast Ortho : 0.8 Lain-lain : 1.0
Promyelosit : 19.6 Metamyelosit : 10.4
Netrofil segmen: 21.4 Limfoblast: 1.0
Limfosit : 4.0 Monosit: 2.6
Pro-Eritroblas : 0.0 Eritroblas Poli: 1.4
Plasma Cell :0.4
Gambar 7. Hasil Immunophenotyping

Assesment 1. Bisitopenia dengan Leukositosis ec MPAL

2. Hipertensi Stage 1
3. Abnormal Uterine Bleeding (L)
Terapi 1. Bedrest tidak total
2. O2 3 lpm NK
3. Diet nasi 1700 kkal
4. Inf RL 20 tpm
5. Amlodipin 10mg/ 24 jam
6. Asam Tranexamat 500mg/ 8 jam
7. Asam Mefenamat 500mg/ 8 jam
Planning 1. Perbaikan KU
2. BLPL
 30

Tabel 11. Kontrol Poli

 31

Tanggal 5/4/2021
Subyektif Pasien mengeluh lemas
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 90 kali /menit
Frekuensi nafas : 20 kali /menit
Suhu : 37,2 0C
VAS :0
Mata : konjungtiva pucat (-/-)
Mulut : Ginggival hipertrofi (+)
Paru Depan
Inspeksi :
Statis : simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, iga
mendatar (-).
Dinamis : simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-),
pergerakan paru simetris
Palpasi : pengembangan paru simetris, tidak adayang
tertinggal
Fremitus : fremitus raba simetris kanan dan kiri normal
Perkusi :
Kanan : sonor
Kiri : sonor

Auskultasi :
Kanan : Suara dasar vesikuler , wheezing (-), ronchi basah
kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-), pleural
friction rub (-).
Kiri : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronchi basah
kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-), pleural
friction rub (-).
 32

Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, Distended (-),
massa (-), Venectasi (-), sikatrik (-), striae (-),
caput medusae (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) 14 x permenit
Perkusi : Tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), Undulasi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Murphy sign (-), masa (-),
kandung kemih penuh (-), nyeri tekan (-), hepar
tidak teraba membesar

Penunjang Tabel 12. Hasil laboratorium ulang 5 April 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 10.2 g/dl 13.5-17.5
Hematokrit 31 % 33-45
Leukosit 56.5 Ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 94 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 3.50 Juta/ul 4.50-5.90
MCV 87.8 /um 80.0 – 96.0
MCH 29.0 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 33.1 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 17.5 % 11.6 – 14.6
Eosinofil 0.00 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.00 % 0.00 – 2.00
Netrofil 66.00 % 55.00 – 80.00
Limfosit 18.00 % 22.00 – 44.00
Monosit 3.00 % 0.00 – 7.00
SGOT 16 <31 u/l
SGPT 19 <34 u/l
Ureum 19 <50 mg/dl
Creatinine 1.2 0.7-1.3 mg/dl
Natrium 137 136-146 mmol/L
Kalium 3.5 3.5-5.1 mmol/L
1.17 -
Calsium 1.29 mmol/L
1.29
 33

Assesment 1. Bisitopenia dengan Leukositosis ec MPAL

2. Hipertensi Stage 1
3. Abnormal Uterine Bleeding (L)
Terapi 1. Paracetamol 500 mg 3x1 PO
2. Amlodipin 1x10mg PO
Planning Persiapan Kemoterapi
 34

V. PROGRESS MONITORING

Hemoglobin

12
10.6
HEMOGLOBIN (G/DL)

10.2
10
7.9
8

6 4.3

0
25/03/2021 27/03/2021 30/03/2021 05/04/2021
TANGGAL

Grafik 1. Monitoring Hemoglobin

Leukosit

120
LEUKOSIT (RIBU/UL)

100 91.4
90

80
56.5
60
43.0

40

20

0
25/03/2021 27/03/2021 30/03/2021 05/04/2021
TANGGAL

Grafik 2. Monitoring Leukosit

 35

Trombosit

160 155
TROMBOSIT (RIBU/UL)

140

120 127

100 94

80 59

60

40

20

0
25/03/2021 27/03/2021 30/03/2021 05/04/2021
TANGGAL

Grafik 3. Monitoring Trombosit

 36

VI. PROGNOSIS
Kasus wanita 46 tahun dengan MPAL, Hipertensi Stage 1 dan Abnormal
Uterine Bleeding

Ad Vitam : Dubia ad malam

Ad Fungtionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
 37

VII. ALUR KETERKAITAN MASALAH

Mixed Phenotype Acute Leukimia

Abnormal Uterine Bleeding

Anemia

Trombositopenia Leukositosis

Hipertensi

Gambar 10. Alur Keterkaitan Masalah

 38

VIII. PEMBAHASAN
Pada kasus ini didapatkan pasien Ny S usia 46 tahun dengan Anemia
Normositik Normokromik ec Keganasan Hematologi (AML dd ALL),
Hipertensi Stage 1 dan Abnormal Uterine Bleeding.
Pasien pada kasus didiagnosis Normositik Normokromik ec
Keganasan Hematologi (AML dd ALL). Hal ini berdasarkan anamnesis
pasien mengeluh pusing gliyer sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
disertai lemas. Pada pemeriksan fisik didapatkan konjungtiva anemis.
Sedangkan pada pemeriksaan penunjang didapatkan adanya anemia
dengan Hb= 4.3 g/dl disertai leukositosis AL= 90.0 x 109 uL yang
didukung oleh hasil gambaran darah tepi yang mengarah pada keganasan
hematologi akut, kemudian dilanjutkan pemeriksaan biopsi sumsum tulang
dengan hasil pemeriksaan menunjukkan suatu gambaran Mixed Phenotype
Acute Leukimia (MPAL). Pada MPAL terjadi blokade maturitas yang
menyebabkan proses diferensiasi sel-sel seri myeloid dan limfoid terhenti
pada sel-sel muda dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang.
Akumulasi blast di sumsum tulang akan menyebabkan gangguan
hematopoiesis normal yang mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum
tulang yang ditandai dengan adanya sitopenia (anemia, leukopenia, dan
1,2,3
trombositopenia).
Leukositosis adalah peningkatan jumlah leukosit lebih dari 11 x
109/uL. Leukositosis yang berkisar 50.000-100.000/mm3 tanpa adanya
kelainan hematologis dinamakan reaksi leukemoid. Keadaan tersebut
dapat terjadi pada infeksi, sepsis, reaksi penolakan organ, atau pada pasien
dengan tumor solid.4,5 Mayoritas leukosit adalah neutrofil, yang terjadi
karena peningkatan pelepasan dari sumsum tulang, peningkatan produksi,
peningkatan umur kehidupan atau demarginasi leukosit di pembuluh darah
Leukemoid. Leukosit lebih besar dari 100.000/mm3 hampir selalu
disebabkan oleh leukemia atau penyakit mieloproliferatif. 4. Pada leukemia
terjadi penurunan fungsi fagositosis dan netropenia sehingga mudah
terjadi infeksi, meskipun terdapat banyak leukosit tetapi leukosit pada
leukimia berupa leukosit imatur.
 39

Anemia yang terjadi pada pasien termasuk normositik normokromik

berdasarkan indeks eritosit dengan MCV = 97.5 um dan MCH= 30.8 pg.
Kemudian didapatkan penurunan retikulosit yaitu 0.08%. Maka sesuai
algoritma terdapat masalah pada sumsum tulang. Pada kasus pasien tidak
memiliki gangguan pada faal hati, ginjal, tiroid, maupun adanya bukti
penyakit kronis pada pasien, sehingga dapat dilakukan BMP sesuai dengan
algoritma pada gambar 9.6 Pada kasus didapatkan adanya gambaran
keganasan hematologi yang didapatkan dari pemeriksaan gambaran darah
tepi, sehingga penyebab anemia pada pasien adalah keganasan hematologi.

Gambar 11. Algoritma Diagnosis Anemia Normokromik Normositer6

 40

Pada kasus juga didapatkan trombositopenia yaitu 74.000/uL disertai

peningkatan jumlah leukosit dan penurunan jumlah hemoglobin yang
mana pada algortima dapat dilakukan BMP. Pada kasus didapatkan
keganasan hematologi sehingga penyebab trombositopenia pada pasien
adalah keganasan hematologi.

Gambar 12. Algoritma Diagnosis Trombositopenia6

Tanda dan gejala utama pasien dengan leukimia adalah adanya rasa
lelah, perdarahan dan infeksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan
sumsum tulang sebagaimana disebutkan di atas. Perdarahan biasanya
terjadi dalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di
ekstremitas bawah atau berupa epistaksis, perdarahan gusi dan retina.4,5
Mixed Phenotype Acute Leukimia (MPAL) adalah suatu jenis
leukimia akut yang jarang terjadi dimana terdapat kelainan limfoid dan
myeloid. Diagnosis MPAL sulit ditegakkan hanya dengan pemeriksaan
morfologi darah, diperlukan pemeriksaan lanjutan seperti
 41

imunophenotyping, sitogenetik dan molekuler. Pemeriksaan

Imunophenotyping merupakan pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk
membedakan jenis ekspresi protein yang terjadi pada MPAL dengan jenis
leukimia unilineage seperti AML dan ALL.

Tabel 13. Algoritma European Group for Immunological

Characterization of Acute Leukemias (EGIL) untuk MPAL

Poin B T Myeloid
2 cyCD79a CD3 (sm atau cy) MPO
cyCD22 TCR-ab
cyIgM TCR-cd
1 CD19 CD2 CD117
CD20 CD5 CD13
CD10 CD8 CD33
CD10 CDw65
0.5 TdT TdT CD14
CD24 CD7 CD15
CD1a CD64

Keterangan: cy: cytoplasmic; IgM: Immunoglobulin M; MPO:

Myeloperoxidase, sm: Surface membrane; TCR: T-Cell Receptor; TdT:
Terminal Deoxynuclotidyl Transferase. Diagnosa MPAL apabila didapatkan
poin 2 pada dua kolom marker

Tabel 14. Kriteria Diagnostik MPAL menurut WHO tahun 2008/2016

Lineage Marker
Myeloid MPO (flow cytometry, immunohistochemistry, or
enzyme cytochemistry) atau Diferensiasi
Monocytic (minimal 2 dari marker berikut: NSE
cytochemistry, CD11c, CD14, CD64, lysozyme)
T Lineage Sitoplasmik CD3 atau Permukaan CD3
B Lineage Ekspresi kuat CD19 dengan minimal 1 dari
marker CD79a, cytoplasmic terekspresi kuat atau
CD22, atau CD10 , CD19 lemah dengan minimal
2 dari: CD79a, cytoplasmic CD22, or CD10
 42

terekspresi kuat
Keterangan: MPO: Myeloperoxidase; NSE: Non Spesific Esterase

Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan BMP dan Imunophenotyping

dengan hasil positif pada marker CD34, CyMPO, CD7, CD19, cyCD79a,
CD64, CD14, CD117, CD33, CD13, Anti HLA-DR. Menurut Kriteria EGIL
didapatkan poin 3 pada kolom B-Lineage dan 2 poin pada kolom Myeloid
sedangkan pada kriteria WHO hasil Imunophenotyping pasien positif pada
Myeloid yaitu MPO, CD14 dan CD64, dan B-Lineage yaitu CD19 dan CD79a
sehingga pasien memenuhi kriteria diagnosis MPAL menurut kedua kriteria
tersebut.

Klasifikasi AML yang sering digunakan adalah klasifikasi yang dibuat

oleh French American British (FAB) yang mengklasifikasikan leukemia
mieloid akut menjadi 8 subtipe yaitu sebagai berikut 4,5
Subtipe Menurut Nama Lazim
FAB (French ( % Kasus)
American British)
Leukimia Mieloblastik Akut dengan diferensiasi
MO
Minimal (3%)
M1 Leukimia Mieloblastik Akut tanpa maturasi (15-20%)

Leukimia Mieloblastik Akut dengan maturasi

M2
granulositik (25-30%)
M3 Leukimia Promielositik Akut (5-10%)

M4 Leukimia Mielomonositik Akut (20%)

Leukimia Mielomonositik Akut dengan eosinofil

M4Eo
abnormal (5-10%)
Leukimia Monositik Akut (2-9%)
M5
Eritroleukimia (3-5%)
M6
Leukimia Megakariositik Akut (3-12%)
M7

Tabel 15. Klasifikasi AML menurut FAB

 43

Pada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi (lebih dari 100
ribu/mm3), sering terjadi leukostasis, yaitu terjadinya gumpalan leukosit
yang menyumbat aliran pembuluh darah vena maupun arteri. Gejala
leukostasis sangat bervariasi, tergantung lokasi sumbatannya. Gejala yang
sering dijumpai adalah gangguan kesadaran, sesak napas, nyeri dada dan
priapismus. Angka leukosit yang sangat tinggi juga sering menimbulkan
gangguan metabolisme berupa hiperurisemia dan hipoglikemia.
Hiperurisemia terjadi akibat sel-sel leukosit yang berproliferasi secara
cepat dalam jumlah yang besar. Hipoglikemia terjadi karena konsumsi
gula in vitro dari sampel darah yang akan diperiksa, sehingga akan
dijumpa hipoglikemia yang asimptomatik karena hipoglikemia tersebut
hanya terjadi in vitro tetapi tidak in vivo pada tubuh pasien.5,6

Infiltrasi sel-sel blast akan menyebabkan tanda gejala yang

bervariasi tergantung organ yang di infiltrasi. Infiltrasi sel-sel blast di kulit
akan menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa benjolan yang tidak
berpigmen dan tanpa rasa sakit, sedang infiltrasi sel-sel blast dijaringan
lunak akan menyebabkan nodul di bawah kulit (kloroma). Infiltrasi sel –
sel blast di dalam tulang akan menimbulkan nyeri tulang yang spontan
atau dengan stimulasi ringan. Pembengkakan gusi sering dijumpai sebagai
manifestastasi dari infiltrasi sel-sel blast ke dalam gusi. Meskipun jarang,
pada AML juga dapat dijumpai infiltrasi sel-sel blast ke daerah meningeal
dan untuk penegakan diagnosis diperlukan pemeriksaan sitologi dari cairan
serebrospinal yang diambil melalui prosedur pungsi lumbal.7,8 Secara
klasik diagnosis AML ataupun ALL ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
fisik, morfologi sel dan pengecatan sitokimia, immunophenotyping, dan
analisis sitogenetik.8,9
Bila memungkinkan terapi pada MPAL menggunakan regimen
AML dapat direncanakan untuk tujuan kuratif. Penderita yang mempunyai
peluang besar untuk mencapai tujuan kuratif adalah mereka yang berusia <
60 tahun, tanpa komorbitas yang berat serta mempunyai profil sitogetik
yang lebih respon terhadap kemoterapi. Untuk mendapatkan hasil
pengobatan yang maksimal, sangat penting untuk melakukan skrining awal
dengan teliti sebelum pengobatan dimulai. Skrining awal ini, terutama
 44

ditujukan untuk mendeteksi kemungkinan adanya infeksi, gangguan fungsi

jantung (regimen terapi standar AML mengandung preparat golongan
antrasiklin yang bersifat kardiotoksik) dan adanya koagulopati yang sering
ditemukan pada penderita AML. Selain itu, penderita yang mempunyai
angka leukosit pra- terapi yang sangat tinggi (>100.000/mm3), mungkin
memerlukan tindakan leukoparesis emergensi untuk menghindari
leukostasis dan sindrom tumor lisis akibat terapi induksi. Sangat penting
untuk mengingatkan agar terapi AML sebaiknya dilakukan di rumah sakit
yang mempunyai tim leukemia yang bersifat multi-disiplin, sarana
laboratorium mikrobiologi yang memadai, akses untuk transfusi darah
yang lengkap serta ruang steril/semi- steril untuk pelaksanaan pengobatan.
Tanpa prasarana tersebut angka kematian saat pengobatan akan sangat
tinggi.10,11,12
Eradikasi sel-sel leukemik yang maksimal, memerlukan strategi
pengobatan yang baik. Umumnya regimen kemoterapi untuk pasien AML
terdiri dari dua fase: fase induksi dan fase konsolidasi. Kemoterapi fase
induksi adalah regimen kemoterapi yang intensif yang bertujuan untuk
mengeradikasi sel-sel leukemik secara maksimal sehingga tercapai remisi
komplit. Istilah remisi komplit digunakan bila jumlah sel-sel darah di
peredaran darah tepi kembali normal serta pulihnya populasi sel di
sumsum tulang termasuk tercapainya jumlah sel-sel blast <5%.11,12
Terapi standar 7+3 adalah kemoterapi induksi dengan regimen
sitarabin dan daunorubisin dengan protokol sitarabin 100 mg/m 2 diberikan
secara infus kontinyu selama 7 hari dan daunorubisin 45-60 mg/m2/hari iv
selama 3 hari. Sekitar 30-40% pasien mengalami remisi komplit dengan
terapi sitarabin dan daunorubisin yang diberikan sebagai obat tunggal,
sedang bila diberikan sebagai kombinasi remisi komplit dicapai oleh lebih
dari 60% pasien. Bila terdapat residual disease pada hari ke-28 perlu
dipertimbangkan adanya gagal terapi primer dan perlu dimulai terapi
alternatif dengan regimen lain.13,14
 45

Tabel 16. Assesment Pasien Pre Kemoterapi

NO URAIAN
1 Status Penampilan Karnofsky ≥ 70%
2 Status Penampilan ECOG ≥ 2
Darah Rutin
a.     Hb ≥ 10
3
b.     Leukosit ≥ 3500
c.     Trombosit ≥ 100.000
4 SGOT < 2x nilai batas atas normal
5 SGPT < 2x nilai batas atas normal
6 Ureum < 100 mg/dl
7 Creatinin < 2 mg/dl
8 EKG dalam batas toleransi (tergantung macam obat)

Pasien ini kami diagnosis dengan hipertensi stage I berdasarkan

beberapa data. Dari anamnesa kami temukan bahwa pasien mempunyai
riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu. Pasien tidak konsumsi rutin
obat darah tinggi, pasien pernah diberikan obat Amlodipin pada perawatan
sebelumnya namun tidak diminum teratur. Pada pemeriksaan fisik pasien
ini didapatkan tekanan darah pada saat masuk rumah sakit 140/90.

Gambar 10. Penatalaksaan Hipertensi menurut JNC 8.15

 46

Pada penderita hipertensi

tanpa penyakit diabetes, penyakit ginjal
kronis target tekanan darah yang dianjurkan adalah < 140/90 mmHg.
Pengelolaan tekanan darah dilakukan dengan dua cara yaitu non-
farmakologis dan famakologis. Terapi non-farmakologis adalah melalui
modifikasi gaya hidup antara lain menurunkan berat badan, meningkatkan
aktivitas fisik, menghentikan merokok, serta mengurangi konsumsi garam.
Harus diingat bahwa untuk mencapai target ini tidak mudah. Hal
terpenting yang perlu diperhatikan adalah tercapainya tekanan darah yang
ditargetkan; Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) dan
Angiotensin Reseptor blocker (ARB), merupakan terapi utama yang
dianjurkan. Jika salah satu tidak dapat diterima atau memberikan hasil
yang kurang maksimal maka dapat dianjurkan penggunaan Calcium–
Channel Blockers (CCB). Dapat digunakan sebagai terapi tunggal maupun
kombinasi15,16
Pada keganasan hematologi akut, infiltrasi sel – sel leukemik ke
dalam ginjal dapat mengakibatkan pembesaran ginjal asimtomatik, gagal
ginjal akut, ataupun hipertensi, Pengobatan yang harus dipertimbangkan
untuk hipertensi yang terkait dengan infiltrasi sel leukemia harus
mencakup beberapa kombinasi obat, seperti agen antihipertensi,
kemoterapi, dan anti hiperurisemia.17
Pasien kami diagnosa dengan AUB (L) yang didapatkan dari
anamnesis dimana pasien mengeluh adanya gumpalan darah yang keluar
dari jalan lahir yang dirasakan sejak 7 hari yang lalu disertai dengan nyeri
pada saat menstruasi, dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan di
daerah perut bawah. Pada pemeriksaan penunjang USG Transvaginal
didapatkan adanya pembesaran uterus yang mengarah ke mioma uteri.
Berbagai etiologi AUB sebaiknya tercakup dalam klasifikasi yang
disepakati, dan terhimpun dalam 9 kategori utama, yang disusun dengan
singkatan PALM-COEIN. Secara umum, komponen dari kelompok PALM
adalah kelainan struktural, dan dapat diukur secara visual dengan teknik
pencitraan dan/atau histopatologi. Sedangkan, kelompok COEIN terkait
dengan kelainan non-struktural yang tidak dapat digambarkan oleh
pencitraan atau histopatologi.18
 47

Gambar 2. Klasifikasi AUB berdasarkan penyebabnya (struktural dan

non struktural) menurut FIGO19.

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore,

menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Antara penyebab perdarahan
ini adalah:
 Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium
sampai adenokarsinoma endometrium
 permukaan endometrium yang lebih luas dari biasa
 atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
 miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya
sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat
menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

Perdarahan abnormal ini terjadi pada 30% pasien mioma uteri dan
perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia. Pada suatu
penelitian yang mengevaluasi wanita dengan mioma uteri dengan atau
 48

tanpa perdarahan abnormal, didapat data bahwa wanita dengan

perdarahan abnormal secara bermakna menderita mioma intramural (58%
banding 13%) dan mioma submukosum (21% banding 1%) dibanding
dengan wanita penderita mioma uteri yang asimtomatik. 19
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul
karena gangguan sirkulasi darah pada mioma, yang disertai nekrosis
setempat dan peradangan. Nyeri panggul yang disebabkan mioma uteri
bisa juga disebabkan degenerasi akibat oklusi vaskuler, infeksi, torsi dari
mioma yang bertangkai maupun akibat kontraksi miometrium yang
disebabkan mioma subserosum. Tumor yang besar dapat mengisi rongga
pelvis dan menekan bagian tulang pelvik yang dapat menekan saraf
sehingga menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung
dan ekstremitas posterior. 18
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang Ultra Sonografi
(USG), mioma uteri yang besar dapat didiagnosis dengan kombinasi
transabdominal dan transvaginal sonografi. Gambaran sonografi mioma
adalah simetrikal, berbatas tegas, gambaran whorl like appearance,
hypoechoic dan degenerasi kistik menunjukkan anechoic. Pada pasien ini
didapatkan gambaran ukuran uterus yang membesar ukuran 8.8 x 6.8 x 6.9
cm, dan whorl like appearance yang menyokong gambaran mioma uteri
sehingga pasien didiagnosa dengan AUB (L).
Penanganan yang dapat dilakukan pada pasien dengan mioma uteri
dapat berupa obat – obatan dan pembedahan. Pengobatan dapat bermacam
- macam baik hormonal maupun non hormonal. Pengobatan ditujukan
untuk mengurangi gejala yang ditimbulkan oleh pertumbuhan mioma uteri.
Sedangkan pembedahan dapat dilakukan jika pertumbuhan mioma sangat
cepat dan mengganggu proses kehamilan. Antifibrinolitik seperti Asam
Tranexamat dapat digunakan untuk mengurangi perdarahan yang terjadi,
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) efektif dalam mengurangi
dismenore, bertindak sebagai antagonis prostaglandin, agen yang
merangsang kontraktilitas uterus yang menyebabkan nyeri.20
 49

DAFTAR PUSTAKA

1. Kurnianda J. Leukemia Mieloblastik Akut. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,

Simadibrata MK, Setiyohadi B, Syam AF, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Edisi VI. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2014. Hal 2683- 92.

2. Wetzler M, Byrd JC, Bloomfield CD. Acute and Chronic Myeloid Leukemia. Dalam:
Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors.
Harrison Principle of Internal Medicine. 18th edition. London: McGraw-Hill, 2011.

3. Brunning RD, Matutes E, Harris NL, et al. Acute myeloid leukemia: introduction. Dalam:
Jaffe ES, Harris NL, Stein H & Vardiman JW, editors. WHO classification of tumours:
pathology and genetics tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC
Press; 2001.

4. Saultz JN, Garzon R. Acute myeloid leukemia: a concise review. Journal of clinical
medicine. 2016 Mar;5(3):33.

5. De Kouchkovsky I, Abdul-Hay M. Acute myeloid leukemia: a comprehensive review and

2016 update. Blood cancer journal. 2016 Jul;6(7):e441-.

6. Short NJ, Rytting ME, Cortes JE. Acute myeloid leukaemia. The Lancet. 2018 Aug
18;392(10147):593-606.

7. Fey M, Dreyling M. Acute myeloblastic leukemia in adult patients: ESMO Clinical

recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2009,20
(Supplement 4): iv100-iv101.

8. Villela L, Bolanos-Meade J. Acute Myeloid Leukaemia. Drugs. 2011 Aug 1;71(12):1537-

50.

9. Narayanan D, Weinberg OK. How I investigate acute myeloid leukemia. International

Journal of Laboratory Hematology. 2020 Feb;42(1):3-15.

10. Estey EH. Acute myeloid leukemia: 2019 update on risk‐stratification and
management. American Journal of Hematology. 2018 Oct;93(10):1267-91.

11. Komanduri KV, Levine RL. Diagnosis and therapy of acute myeloid leukemia in the era
of molecular risk stratification. Annual review of medicine. 2016 Jan 14;67:59- 72.

12. Mehta A, Hoffbrand V. Leukimia akut II: Pengobatan dan Prognosis. Dalam: Safitri
A, Astikawati, editors. At a Glance Hematologi. 2nd edition. Jakarta: Erlangga; 2008.

13. Evens MA, Tallman MS. Acute leukemias. In: Skeel RT, editors. Handbook of cancer
chemotherapy. 6th editions. Philadelphia; Lippincot Williams & Wilkins; 2003.
 50

14. James PA, Ortiz E. Evidence-Based Guideline for The Management of High
Blood Pressure in Adults: Report from the panel members appointed to the eight
Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2013; 311(5):507- 20.

15. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones
DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Rocella EJ and The National High Blood
Pressure Education Program Coordinating Comittee. Seventh Report of Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. JNC 7[internet]. 2003 Des [cited on May5];42:1206-52.
Available from
http://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.HYP.0000107251.49515.c2

16. Turkmen K, Altintepe L, Guney I, et al. Uncontrolled hypertension secondary to

leukemic cell infiltration of kidneys in a hemodialysis patient. Int J Nephrol
Renovasc Dis. 2010;3:65-68.

17. Bukulmez O, Doody KJ. Clinical features of myomas. Obstet Gynecol Clin North
Am. 2006 Mar;33(1):69-84. doi: 10.1016/j.ogc.2005.12.002. PMID: 16504807.

18. Zhu X, Fei J, Zhang W, Zhou J. Uterine leiomyoma mimicking a gastrointestinal

stromal tumor with chronic spontaneous hemorrhage: A case report. Oncol Lett.
2015;9(6):2481-2484.

19. Sabry M, Al-Hendy A. Medical treatment of uterine leiomyoma. Reprod Sci.

2012;19(4):339-353.

20. Charles NJ, Boyer DF. Mixed-Phenotype Acute Leukemia: Diagnostic Criteria and
Pitfalls. Arch Pathol Lab Med. 2017 Nov;141(11):1462-1468. doi: 10.5858/arpa.2017-
0218-RA. PMID: 29072953.
51