DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

K 16 TAHUN G2P1A0
DENGAN RIWAYAT SC DAN SUSPEK LINTANG

Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2017

Waktu Pengkajian : 20.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Sakit Umum Daerah Bandung

DATA SUBJEKTIF

Identitas

Ibu Suami
Nama Ny. K
Umur 16 th
Pendidikan SMP
Pekerjaan IRT
Agama Islam
Alamat Jl. Babakan Jadi 2/8, Binong, Batunanggal, Bandung

a. Keluhan Utama

Ibu mengatakan habis melahirkan 1 hari yang lalu dan luka bekas jahitan masih
terasa linu.

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas

Saat usia kehamilan ibu 8 bulan, tekanan darah ibu mulai naik. Kemudian saat
usia kehamilan ibu 9 bulan ibu dirujuk ke RS oleh bidan karena PEB. Ibu
melahirkan ditolong oleh bidan di Ruang VK RSUD dr. Slamet Garut. Ibu
melahirkan pada tanggal 10 Oktober 2014. Bayi lahir hidup dengan jenis kelamin
perempuan. Setelah melahirkan tekanan darah ibu masih tinggi.
c. Riwayat Penyakit

Sebelumnya ibu tidak pernah menderita penyakit berat (jantung, ginjal), penyakit
menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS), maupun penyakit keturunan (DM, asma,
hipertensi). Hanya saja pada kehamilan ini ibu mengalami tekanan darah tinggi.

d. Riwayat Kontrasepsi

Sebelumnya ibu memakai Kb suntik 1 bulan selama ±2 tahun. Ibu mengatakan

tidak ada keluhan apapun.

e. Riwayat Pernikahan

Ini merupakan pernikahan pertama ibu dengan suami dengan lama pernikahan ±
3 tahun, begitu juga dengan suami.

f. Pola Aktifitas sehari-hari

- Nutrisi : ibu mengatakan makan dan minum terakhir pada pukul 13.00
WIB

- Eliminasi : ibu mengatakan belum BAB lagi sehabis bersalin. Kateter masih
terpasang, urin yang tertampung 450 cc.

- Istirahat : selama dirawat di rumah sakit ibu mengatakan istirahatnya cukup.

Ibu tidur malam pada pukul 21.00 WIB dan bangun pukul 06.00 WIB. Ibu
biasa tidur siang ± 1 jam.

- Personal hygien : ibu biasa mengganti pembalut 2-3 x sehari.

g. Riwayat Psikososial

Ibu dan suami menerima dengan senang atas kelahiranbayinya. Ibu dan suami
mengatakan sudah siap menjadi orang tua.

DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda-tanda Vital :
TD : 140/90 mmHg
Pulse : 81 x/menit
Repirasi : 20 x/meni
Suhu : 36,7 ̊ C
c. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : bersih, rambut tidak rontok.
2. Muka : tidak oedema.
3. Mata : konjungtiva merah muda, sclera putih
4. Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, gigi tidak karies.
5. Dada : simetris, tidak ada bunyi abnormal.
6. Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, tidak ada nyeri tekan
maupun benjolan abnormal, terdapat pengeluaran ASI.
7. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, tidak ada nyeri tekan maupun
massa, kontraksi uterus baik, TFU masih teraba 3 jari dibawah pusat.
Kandung kemih tidak penuh.
8. Ekstremitas atas : kuku tidak pucat, tidak oedema, terpasag infuse 5% 20
tetes/menit.
9. Ekstremitas bawah : kuku kaki tidak pucat, tidak edema, tidak ada varieses
10. Genetalia : terdapat pengeluaran darah berwarna merah segar, luka
jahitan masih basah, terpasang dower kateter urine reproduksi 450 cc / 2 jam.
11. Anus : tidak ada hemoroid.

ANALISA DATA

Ny. T 24 tahun, P1A0 post partum 1 hari dengan PEB

PENATALAKSANAAN
a. Memberitahukan hasil pemerikasaan kepada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga
memahami.
b. Memberitahukan ibu untuk melakukan mobilisasi dini, ibu mengerti dan mau
melakukan.
c. Memberikan informasi kepada ibu cara menjaga kersihan tubuh terutama daerah
genetalianya agar tidak terjadi infeksi, ibu memahami dan mau melakukannya.
d. Melanjutakn pemberian terapi oral sesuai advise dokter
- Dopamet 3x1 500 mg per
- Nifedipine 3x1

CATATAN PEREMBANGAN

Tanggal pengkajian : 13 Oktober 2014

Waktu pengkajian : 10.00 WIB

Tempat pengkajian : Rumah Klien

Pengkaji : Indriyati Rahmadya

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan kurang istirahat pada malam hari karena menyusui bayinya dan
masih merasakan linu pada luka jahitan.

DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pulse : 82x/menit
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 37 ̊ C
c. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : bersih, rambut sedikit rontok.
2. Muka : tidak oedema.
3. Mata : konjungtiva merah muda, sclera putih
4. Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, gigi tidak terdapat karies.
5. Dada : simetris, tidak ada bunyi abnormal.
6. Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, tidak ada nyeri tekan
maupun benjolan abnormal, terdapat pengeluaran ASI.
7. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, tidak ada nyeri tekan maupun
massa, kontraksi uterus baik, TFU masih teraba 3 jari dibawah pusat.
Kandung kemih tidak penuh.
8. Ekstremitas atas : kuku tidak pucat, tidak oedema
9. Ekstremitas bawah : kuku kaki tidak pucat, tidak edema, tidak ada varieses
10. Genetalia : terdapat pengeluaran lochea berwarna kecoklatan, luka
jahitan sudah mulai mengering.
11. Anus : tidak ada hemoroid.

ANALISA DATA

Ny. T 4 tahun P1A0 post partum 4 hari dengan fisiologis

PENATALAKSANAAN

a. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga
mengerti.
b. Memberikan infomasi tentang cara menyusui bayi secara on demand, ibu
memahami.
c. Memberitahukan ibu agar tetap menjaga kebersihan diri terutama genetalianya,
ibu memahami.
d. Memberikan pendidikan kesehatan tentang cara menyusui yang baik dan benar.
Ibu mengerti