Surat 2

SURAT IZIN DARI KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sitti Maryam

TTL : Majene,31 desember 1976
Agama : Islam
Pekerjaan :IRT
Alamat : Dusun Sempo Desa Sarudu Kec.Sarudu
Hubungan keluarga :Ibu kandung
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : Syamsiah Amd,Keb

TTL : Puare,04 Desember 1992
Agama : Islam
Alamat :Dusun Sempo Desa Sarudu Kec.Sarudu
Untuk Mengetahui Penerimaan Tenaga Pengumpulan Data (ENUMERATOR) Riset Kesehatan

Dasar (RISKEDAS) Tahun 2018 di Pasangkayu.Demikian Surat Izin ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sarudu,19 Februari 2018

Pihak Keluarga
Sitti Maryam
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN SARUDU I KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR
SURAT IZIN
Nomor : 861/ 03/ II / 2018/ UPT-SRD I
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Kesehatan Sarudu I Kab.Mamuju
Utara, memberi izin kepada:
Nama : Syamsiah, Amd. Keb

NIP :-
Gol/Jabatan :-
Pekerjaan : Honor Sukarela
Tujuan : Kab. Pasangkayu
Maksud : Mengikuti penerimaan tenaga pengumpulan data
( ENUMERATOR ) Riset Kesehatan Dasar
( RISKEDAS ) Tahun 2018
Demikian surat izin ini kami berikan untuk digunakan seperlunya.
Dikeluarkan di Sarudu
Pada tanggal 19 Februari 2018
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sarudu
EKO JATMIKO.Amd,Kep
NIP. 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 430/ / / 2017 / UPTDK-SRD
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter / Bidan :
Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Para / anak ke :
Berat badan :
Panjang badan :
Nama Bapak :
Nama Ibu :
Alamat :
Dokter / Bidan penolong :
Benar–benar telah lahir di Dusun Desa Kecamatan

Kabupaten pada tanggal Jam
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya
Mengetahui, Yang Membuat

Kepala UPTD Kesehtan Sarudu Dokter / Bidan
EKO JATMIKO,A.Md,Kep .............................

NIP. 19720509 199303 1 003 Nip
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 430/ / / 2017 / UPTD-SRD
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Kesehatan Sarudu,

menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaaan :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan, yang bersangkutan

dinyatakan dalam kondisi .... S E H A T ... Surat keterangan ini dibuat untuk
keperluan Kelengkapan adminitrasi , Berlaku dari tanggal ....................................
s/d .................................2017
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sarudu
Pada tanggal :
Dokter pemeriksa
Keterangan dr.Hj.Suryanah Mahmud,S.Ked

1. BB : kg Nip:197711112009042002
2. TB : cm
3. TD : mm/hg
4. Visus :
5. Ishihara :
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU

Nomor : 010/ / / 2010 / UPTD-SRD
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. , bertugas di UPTD Puskesmas Sarudu,
menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal dan dinyatakan :
SEHAT/TIDAK SEHAT.
Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diberikan untuk
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Sarudu, 2010
NIP.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 010/ / / 2010 / UPTD-SRD
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. , bertugas di UPTD Puskesmas Sarudu,
menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal dan dinyatakan :

SEHAT/TIDAK SEHAT.
Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diberikan untuk
Sarudu, 2010
NIP.
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : 047/ / / 2016 / UPTDK-SRD
Yang bertanda tangan di bawah ini, Pelaksana KIA UPTD Keshatan Sarudu
Kecamatan Sarudu Kabupaten Mamuju Utara, menerangkan bahwa:
Nama :
Agama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar hamil
Demikian surat ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sarudu,
Bidan UPTD Puskesmas Sarudu
..........................................
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATANs SARUDU KEC. SARUDU
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 430/ / / 2017/ UPTDK-SRD
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Yang bersangkutan, membutuhkan istirahat selama ( ) hari .

Terhitung Mulai Tanggal s/d
Sarudu, 2017
dr.Hj.Suryanah Mahmud, S.Ked

NIP.197711112009042002

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 430/ / / 2017 / UPTDK-SRD
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Yang bersangkutan, membutuhkan istirahat selama ( ) hari .

Terhitung Mulai Tanggal s/d
Sarudu, 2017
dr.Hj.Suryanah Mahmud, S.Ked

NIP.197711112009042002
DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN JAMPERSAL

Nomor : 441.6/ / / 2017 / UPTDK-SRD
Dari UPTD Kesehtan Sarudu

Kabupaten Mamuju Utara
Kepada Yth. TS :
RSU
Teman Sejawat Yth.

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut kepada penderita:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. SKTM :
Riwayat penyakit :..........................................................................................................
...........................................................................................................
Diagnosa sementara
...........................................................................................................
:..........................................................................................................
Terapi ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Atas pertolongan TS, kami ucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita
tersebut.
Sarudu,
Yang menerima
(Pihak Rumah Sakit) Pemeriksa
...................................... _____________
Perhatian ! : rujukan ini jangan sampai hilang
SURAT RUJUKAN BALIK

TS Yth.
Mohon konsul lebih lanjut pada penderita
Nama :
Diagnosa :
Tindakan yang dianjurkan:
1. Pengobatan dengan obat :
2. Kontrol kembali ke RS tanggal :
3. Keterangan pengobatan yang diberikan :
a. Penunjang diagnostik :
b. Tindakan pengobatan :
c. Lain-lain :
Tanggal....................................
Dokter Pengirim
.......................................
DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN UMUM

Nomor : 441.6/ / / 2017 / UPTDK-SRD
Dari UPTD Kesehatan Sarudu

Kepada Yth. TS :
RSU
Teman Sejawat Yth.

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut kepada penderita:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Riwayat penyakit :..........................................................................................................
...........................................................................................................
Diagnosa sementara
...........................................................................................................
:..........................................................................................................
Terapi ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Atas pertolongan TS, kami ucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita
tersebut.
Sarudu,
Yang menerima,
(Pihak Rumah Sakit) Pemeriksa
...................................... ---------------------
Perhatian ! : rujukan ini jangan sampai hilang
SURAT RUJUKAN BALIK

TS Yth.
Mohon konsul lebih lanjut pada penderita
Nama :
Diagnosa :
Tindakan yang dianjurkan:
4. Pengobatan dengan obat :
5. Kontrol kembali ke RS tanggal :
6. Keterangan pengobatan yang diberikan :
d. Penunjang diagnostik :
e. Tindakan pengobatan :
f. Lain-lain :
Tanggal....................................
Dokter Pengirim
.......................................
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Bandeng, No……….Telp………………….Pasangkayu
SURAT SELESAI MASA BAKTI

Nomor : 800 / / III / 2010 / DINKES
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hj. Suhaena, SKM
2. NIP : 19580905 198212 2 004
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I/ IV b
4. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mamuju Utara
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : dr. Dewi Novrita Rizki
2. NRPTT : 34.1.0047714
3. Pendidikan : FK ATMAJAYA
4. Jabatan : Dokter Umum PTT Mamuju Utara
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 April 2009 s/d 31 Maret 2010 di
UPTD Kesehatan Sarudu Kecamatan Sarudu Kabupaten Mamuju Utara.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Pasangkayu, 31 Maret 2010

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MAMUJU UTARA
HJ. S U H A E N A, SKM
Pangkat : Pembina Tk. I/ IV b
NIP. 19580905 198212 2 004
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Bandeng Pasangkayu, No….. Telp…… Pasangkayu
Nomor : 800/ 203/III/ 2010/Dinkes Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Surat Masa Bakti Dokter PTT Propinsi Sulawesi Barat
Di –
Mamuju
Dengan Hormat
Memperhatikan surat permohonan Dokter PTT yang bersangkutan, dengan

ini kami mengharapkan agar kiranya yang bersangkutan dapat dibantu untuk
membuat Surat Masa Bakti Dokter PTT, karena telah menyelesaikan masa tugasnya di
Puskesmas wilayah Kabupaten Mamuju Utara dengan Kriteria Sangat Terpencil per 31
Maret 2010, yang tersebut namanya di bawah ini :
Nama : dr. Dewi Novrita Rizki

NRPTT : 34.1.0047714
Alamat : Puskesmas Sarudu
Dusun Nunu, Kecamatan Sarudu
Demikian disampaikan, atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya kami

mengucapkan terima kasih.
Pasangkayu, 24 Maret 2010
An. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris
Muallim, SE
NIP. 19600316 198403 1 004
Tembusan disampaikan kepada :

1. Bupati Mamuju Utara
2. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : / I X /2017/UPTDK-SRD
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : dr.Suryanah Mahmud
b. NIP :197805012009032001
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I/III.d
d. Jabatan : Dokter Umum UPTD Kesehatan Sarudu
Menerangkan bahwa pada hari Wita tanggal alamat Dusun Tabarodea Desa
Dapurang telah memeriksa jenazah :
a. Nama : Jufri
b. Umur : 12- 09 1996
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Kariyawan swasta
f. Alamat Tempat Tinggal : Dusun
g. Tanggal dan jam Meninggal :
h. Alamat tempat meninggal :
i. Tanggal dan jam pemakaman :
j. Persangkaan kematian :
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan mengingat sumpah dan janji waktu
menerima jabatan
Sarudu, 2017
Pejabat Yang Membuat Pernyataan
Dokter Umum UPTD Kesehatan Sarudu
dr. Suryanah Mahmud

NIP. 197805012009032001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 824 / / VI / 2016 / UPTDK-SRD
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Eko jatmiko,Amd.Kep
2. NIP : 19720509 199303 1 003
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk I/IIId
4. Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Sarudu Kec. Sarudu
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
1. Nama : Margiani, A.MK
2. NIP : 19810313 200604 2 017
3. Gol.Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb
4. Jabatan : Perawat pada UPTD Kesehatan sarudu
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 20 Juni 2016 pada UPTD Kesehatan Sarudu
Kecamatan Sarudu. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
seperlunya.
Sarudu, 20 Juni 2016

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu
Eko Jatmiko,Amd.Kep
Pangkat : Penata Tk I/IIId
Nip : 19720509 199303 1003
Tembusan Kepada Yth. :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju Utara
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Sarudu 2016
Nomor : /X/2016/UPTD-SRD Kepada
Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Diklat Daerah
Perihal : Kelengkapan berkas Kabupaten Mamuju Utara
e-PUPNS 2015 Di-
Tempat
Dengan Hormat
Sehubungan dengan pendataan ulang Pegawai Negeri Sipil Secara

Elektronik kami dari UPTD Kesehatan Sarudu telah melakukan input data secara
online dengan daftar nama-nama sebagai berikut:
1. Eko Jatmiko, Amd.Kep
2. Dr. Fuji Astuti
3. Amriani, SKM
4. Rusniati, S.Farm
5. Miswanto, AMK
6. Sulaeha, SKM
7. Supraworo,AMK
8. Basri, Amd.Kep
9. Hasnawati, A.Md.Kep
10. Asmawati, A.Md.Keb
11. Astuti, A.Md.Keb
12. Hajar, A.Md.Kep
13. Mariani Pata Saung
14. Sadliah,Amd.Keb
Demikian kami sampaikan dan dokumen kepegawaian masing-masing pegawai

terlampir.

Kecamatan Sarudu
EKO JATMIKO, A.Md.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : MISWANTO.AMK NIP : 19760531 200603 1 008
2. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi,31-05 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jabatan : Perawat pelaksana lanjutan
7. Pangkat / Gol. Ruang : Panata Muda Tk.I./IIIb
8. Instansi Dept. / Lembaga : UPTD Kesehatan Sarudu/Dinas Kesehatan Kab.Mamuju Utara
9. Masa kerja golongan : 07 Tahun 05 bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2011 dengan gaji pokok sebesar =Rp 2.501.000
11. Alamat / tempat tinggal : Desa Tirtabuana ( SP4 )

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………….
c. Mempunyai susunan keluarga sebagi berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)
Nama Tanggal
Keterangan
No Isteri/Suami/Anak Pekerjaan
Kelahiran(umur) Pernikahan AK.AT.AA
Tanggungan
1 Hj. Azizah 03-09-1980 7-7-2003 PNS Istri
2 Aisyah Nurul Fatihah 16-4-2004 Pelajar Anak
3 Atika Rahmaniah 17-4-2006 Pelajar Anak
4 Ahmad Zaky al 30-10-2009 Pelajar Anak
Hafidzh
5 Aqila nayra ahza 03-06-2011 anak
Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji
d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
MENGETAHUI, Sarudu, 20 Agustus 2015
Kepala UPTD Kesehatan Sarudu Yang Menerangkan
EKO JATMIKO, A,Md,Kep MISWANTO. AMK

NIP.19720509 199303 1 003 Nip. 19760531 200603 1 008
DINAS KESEHATAN
Jl.Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec.Sarudu Kab.Mamuju Utara
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / / 2015 / UPTDK-SRD
Dasar : Surat Badan Kepegawaian dan Diklat Daerah Pemerintah Kabupaten Mamuju Utara Nomor :
800/655/IV/2015/BKDD Tanggal 17 April 2015 maka dengan ini :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Mariani Pata Saung
2. Nip : 19850330 201409 2 001
3. Pangkat/Golongan : II/a
4. Jabatan : Teknis/Administrasi Lainnya
Untuk : Mengikuti Diklat Prajabatan CPNS Formasi Honorer Kategori II pada
Hari : Senin – Sabtu
Tanggal : 18 – 23 Mei 2015
Tempat : PKP2A II LAN Makassar Jl.Raya Baruga Antang Makassar
Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan Di : Sarudu
Pada Tanggal : 16 Mei 2015

NIP. 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
Sarudu, 11 september 2017
Nomor : /IX/2017/UPTDK-SRD Kepada

Perihal : Penyuluhan Yth. ...................................
Di-
Tempat
Dengan Hormat
Sehubungan dengan program kerja UPTD Kesehatan Sarudu yang
berhubungan dengan sekolah, maka dari itu kami dari pihak kesehatan bermaksud
mengadakan penyuluhan kesehatan bagi siswa SMP serta SMA dan sederjat yang
bertemakan ”Penyuluhan Kusta dan pemeriksaan Kusta ” yang rencananya akan
dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal :
Pukul : 09:00 wita – Selesai
Tempat :
Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Mengetahui
EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP. 19720509 199303 1 002
DINAS KESEHATAN
NO : / /2017/ UPTDK-SRD
LAMPIRAN :
PERIHAL : Rapat lokakarya Mini( lintas Sektor)
Kepada
Yth. ……………………
Di-
Tempat
Dengan Hormat .
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Rapat lokakarya Mini ( Lintas Sektor) Puskesmas
Sarudu maka disampaikan kepada Bapak/Ibu untuk Mengikuti kegiatan yang dimaksud,Yang
Insyah Allah akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Senin 08 mei 2017
Jam : 09.00 WITA
Tempat : puskemas
Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Sarudu, 2017
EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
Tembusan :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mamju Utara

2. Camat Sarudu
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
NO : / / / UPTD KES SRD
LAMPIRAN :
PERIHAL : Refreshing Kader Kesehatan
Kepada
Yth. ……………………
Di
Tempat
Dengan Hormat .
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Refreshing Kader Kesehatan UPTD

Kesehatan Sarudu maka disampaikan kepada Bapak/Ibu untuk Mengikuti kegiatan yang
dimaksud,Yang Insyah Allah akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Sabtu 03 Desember 2016
Jam : 08:00 Wita
Tempat : Kader
Sarudu 2016
EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSTU TAMMARUNANG
Kec. Duri Poku, Kab. Mamuju Utara
NOTA PEMBELIAN BARANG
N Nama Barang Jumlah Harga

o Satuan Total
1. Kain Pel 1 Buah Rp. 35.000,- Rp. 35.000,-
2. Sapu Ijuk 2 Buah Rp. 30.000,- Rp. 60.000,-
3. Tempat Sampah 2 Buah Rp. 20.000,- Rp. 40.000,-
T O T A L Rp. 135.000,-
( Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah )
Sarudu, 1 Juni 2010

Mengetahui,
Pemilik Toko Penerima Barang

Kepala Pustu Tammarunang
( M. R I Y A D ) (USMAN)
DINAS KESEHATAN
PUSTU TAMMARUNANG
Kec. Duri Poku, Kab. Mamuju Utara
SURAT PENGANTAR
NO: / PST-TMR/ / 2011
No Uraian Banyaknya Keterangan
Laporan Bulanan
1 2 3 4
1. Laporan Penyakit 1 Rangkap Dikirim dengan
2. Laporan Obat 1 Rangkap hormat untuk
3. Laporan Gizi, KIA, 1 Rangkap di ketahui
PKM, Imunisasi
4. Laporan PWS KIA 1 Rangkap
5. Daftar Hadir 1 Rangkap
Tammarunang, ………………………..2011
Ka. Pustu Tammarunang
USMAN
Nip 19730301 199804 1 015
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN :
PERIHAL :Puskesmas keliling
Kepada
Yth. Kepala Desa Doda

Di
Tempat
Dengan Hormat .
Sehubungan dengan program kerja Puskesmas Sarudu dalam rangka meningkatkan

jangkauan pelayanan maka kami dari pihak puskesmas sarudu bermaksud
melaksanakan kegiatan puskesmas keliling diwilayah Desa Doda, Kec Sarudu , Kab
Mamuju Utara yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Setiap jadwal posyandu ( tgl 18)
Tempat : posyandu ( Talampe )

Jam : 09:00
terima kasih
Sarudu Juni 2015

EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
NO : / VIII / 2017 / UPTD KES SRD
LAMPIRAN :
PERIHAL : BIAS
Kepada Yth,
Kepala ………………………..
Di-
Tempat
Dengan Hormat .
Dalam rangka pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS ) Sekolah Dasar,
maka kami petugas kesehatan Puskesmas Sarudu mengharapkan kerja sama dari
bapak/ibu untuk membantu kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan tersebut, yang
insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : /
Tempat : Ruang Kelas I,
Jam : 08:30
terima kasih.
Sarudu, 2017
EKO JATMIKO, Amd.Kep

NIP.19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
NO : / XI / 2014 / UPTD KES SRD
LAMPIRAN :
PERIHAL : SDIDTK
Kepada Yth,
Kepala Sekolah ……………….
Di-
Tempat
Dengan Hormat .
Dalam rangka pelaksanaan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh

Kembang Anak ( SDIDTK ) Sekolah Paut,TK, dan RA maka kami petugas
kesehatan Puskesmas Sarudu mengharapkan kerja sama dari bapak/ibu untuk
membantu kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan tersebut, yang insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : / November 2014

Tempat : Ruang Kelas
Jam : 09:00
terima kasih.
Sarudu, November 2014

NIP.19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl.Trans Sulawesi Kompleks Kantor Bupati Mamuju Utara No…Pasangkayu
Pasangkayu, April 2015
Nomor : 800/ /IV/2015/DINKES Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala BKDD
Perihal : Rekomendasi Persetujuan Kab. Mamuju Utara
Titip Kerja di Kab.Takalar di-
Tempat
Berdasarkan Permohonan Pindah/Titip Kerja dari Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya
dibawah ini :
Nama : Sadliah, A,Md.Keb
Nip : 19840302 200903 2 002
Pangkat : Penata Muda, III/a
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan Pelaksana lanjutan
Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan untuk diproses perpindahan titip kerja pegawai yang
namanya tercantum diatas berdasarkan alasan bahwa untuk mengikuti suami yang bertugas sebagai anggota
Kepolisian di Kabupaten Takalar.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya,atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.MAMUJU UTARA
dr. H.MUH.ALIEF SATRIA L

Pangkat : Pembina Tk.1, IV/b
NIP. 19660403 200012 1 004
Perihal: Permohonan Titipan Kerja Pasangkayu, April 2015
Kepada
Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB.MAMUJU UTARA
Di-
Pasangkayu
Dengan Hormat,

Nama : SADLIAH, A.Md.Keb
Nip : 19840302 200903 2 002
Golongan : Penata Muda III/a
Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Sarudu Kecamatan Sarudu Kabupaten Mamuju Utara
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya saya dapat diizinkan Titip Kerja di
Lingkup Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Takalar Provinsi Sulawesi Selatan.
Adapun alasan saya untuk Titip Kerja di Lingkup Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Takalar Provinsi
Sulawesi Selatan untuk mengikuti suami yang bertugas sebagai Anggota Kepolisian di Polres Takalar.
Sebagai pertimbangan Bapak, saya lampirkan bahan kelengkapan sebagai berikut :

1. Foto copy SK CPNS (Dilegalisir)
2. Foto copy SK PNS/SK Terakhir (Dilegalisir)
3. Foto copy DP3 2013 dan 2014
4. Foto copy Surat Telegram Mutasi suami (Dilegalisir Kabag Sumda Polres Takalar)
5. Foto copy Surat Perintah atau surat pembebasan tugas dari Polres Mamuju Utara
untuk menghadap di Polres Takalar.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas pertimbangan dan kebijakan bapak saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya
SADLIAH, A.Md.Keb
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN :
Kepada
Yth. Kepala Desa Sarudu
Di
Tempat
Dengan Hormat .
melaksanakan kegiatan puskesmas keliling diwilayah Desa Sarudu, Kec Sarudu ,
Kab Mamuju Utara yang Insya Allah akan dilaksanakan pa
Hari/Tanggal : Setiap jadwal posyandu ( tgl ,9,13,)
Tempat : posyandu
Jam : 09:00
terima
Sarudu 2016
EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN :
Kepada
Yth. Kepala Desa Kumasari
Di
Tempat
Dengan Hormat .

melaksanakan kegiatan puskesmas keliling diwilayah Desa Kumasari, Kec Sarudu ,
Kab Mamuju Utara yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Setiap jadwal posyandu ( tgl 15,16,19 )
Tempat : posyandu
Jam : 09:00
terima kasih
Sarudu 2016
EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN :
PERIHAL : PENJARINGAN
Kepada Yth,
Kepala ………………………..
Di-
Tempat
Dengan Hormat .
Dalam rangka pelaksanaan Penjaringan anak sekolah (SD/MI,SMP/MTS dan

SMU/MA, maka kami petugas kesehatan Puskesmas Sarudu mengharapkan kerja
sama dari bapak/ibu untuk membantu kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut, yang insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : /
Tempat : Ruang Kelas I

Jam : 09:00
terima kasih.
Sarudu, 2017

NIP.19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
NO : / IX / 2015 / UPTD KES SRD
LAMPIRAN :
PERIHAL : DOKTER KECIL
Kepada Yth,
Kepala ………………………..
Di-
Tempat
Dengan Hormat .
Dalam rangka pelaksanaan Bimbingan tehnik dan Pembinaan dokter kecil

Sekolah dasar, maka kami petugas kesehatan Puskesmas Sarudu mengharapkan
kerja sama dari bapak/ibu untuk membantu kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan
Hari/ Tanggal : /
Tempat : Ruang Kelas
Jam : 09:00
terima kas
Sarudu, 2015

NIP.19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN :
PERIHAL :Pemberian obat filariasis
Kepada
Yth. Kepala ………………...

Di
Tempat
Dengan Hormat .

melaksanakan kegiatan pemberian obat filariasis diwilayah Desa Sarudu,Desa
Doda,dan Desa Kumasari, Kec Sarudu , Kab Mamuju Utara yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : jadwal posyandu
Tempat : posyandu
Jam : 09:00
terima kasih
Sarudu 2015
EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Umur/Tanggal lahir :
Alamat :
Telpon :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai seorang orang Tua / Suami /Istri
/Wali dari
Nama :
Umur/Tanggal Lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
………………………………………………………………………………………………………
….......................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan ,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan
Dokter pelaksana, Yang membuat pernyataan,
( …………………….. ) (………………………………)
Paramedis Saksi
( ………………………. ) ( ………………………………… )
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR CUTI

Nomor : 861 / / VII / 2017 / UPTDK-SRD
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Sarudu, Kab.Mamuju
Utara, memberi pengantar cuti kepada:
Nama : Mariani Pata Saung

NIP : 19850330 201409 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Muda / IIa
Pekerjaan : PNS
Tujuan : Belanda
Tgl Berangkat : 15 September 2017
Tgl Kembali : 02 Oktober 2017
Maksud : Acara keluarga
Demikian surat pengantar cuti ini kami berikan untuk digunakan seperlunya.
Dikeluarkan di Sarudu
Pada tanggal 31 Juli 2017
Mengetahui,

NIP. 19720509 199303 1 003
JADWAL PUSKESMAS KELILING ( PUSKEL )
1) Tinangguli ( posyandu tgl 6 )

- Supraworo
- Miswanto
- Julianti
- Honorer yang jaga pagi ( 1 orang )
2) Doda (posyandu tgl 14 )

- Basri
- Miswanto
- Harisa
- Honorer jaga pagi ( 1 orang )
3) Kumasari ( posyandu tgl 16 )

- Supraworo
- Basri
- Fatima
- Honorer jaga pagi ( 1 Orang )
4) Talampe ( posyandu tgl 20 )

- Supraworo
- Miswanto
- Satna
- Honorer jaga pagi ( 1 orang )
Mengetahui
Eko Jatmiko,Amd.kep
Nip 1972050919930310031
DINAS KESEHATAN
Nomor : / V / 2016 / UPTD-SRD Kepada Yth,

Lampiran : 1 Berkas Kepala Badan Kepegawaian
Perihal : Kelengkapan Berkas Diklat Daerah Kab.Mamuju Utara
CPNS K2 menjadi PNS Di -
Tempat
Dengan Hormat
Kami dari UPTD Kesehatan Sarudu mengirimkan berkas pengangkatan CPNS K2

menjadi PNS sebanyak 1 berkas dengan daftar nama sebagai berikut :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL Ket
1 Mariani Pata Saung 19850330 201409 2 001 Pengatur Muda/IIa
Demikian surat pengantar ini kami buat sebagai bahan laporan.
Sarudu, 22 Mei 2016

Mengetahui

NIP. 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN :
PERIHAL : CAMPAK
Kepada Yth,
Kepala ………………………..
Di-
Tempat
Dengan Hormat .
Dalam rangka pelaksanaan Imunisasi CAMPAK ( Umur 9 bulan sampai dengan
umur 5 tahun), maka kami petugas kesehatan Puskesmas Sarudu mengharapkan
kerja sama dari bapak/ibu untuk membantu kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan
Hari/ Tanggal : Setiap jadwal posyandu
Tempat : Posyandu
Jam : 09:00
terima kasih.
Sarudu, 2016

NIP.19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
NO : / / XI / UPTD KES SRD

LAMPIRAN :
PERIHAL :Penyampaian
Kepada
Yth.
Di
Tempat
Dengan Hormat .
Sehubungan dengan program kerja Puskesmas Sarudu yang rutin dilaksanakan
diposyandu setiap bulannya sudah mengalami peningkatan untuk itu kami tetap
mengharapkan kerjasama berbagai sektor agar capaian pelayanan kesehatan
utamanya pelayanan bayi dan balita mencapai target ( data terlampir).
terima kasih
Sarudu, September 2016

EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
Sarudu 2017
Nomor : /X/2017/UPTD-SRD Kepada
Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan
Perihal : Usulan permintaan karsu dan karis Kabupaten Mamuju Utara
Di-
Tempat
Dengan Hormat
Dengan ini kami kirimkan usulan permintaan kartu Istri( Karis ) atas nama :
NO Nama Suami Nama Istri UNIT KERJA

1 Irman,B.A.Md.Kep Nurkamilah, AMAK UPTD Kesehatan Sarudu
198610072011011002
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih dan
dokumen pegawai terlampir.

Kecamatan Sarudu
EKO JATMIKO, S.Kep

NIP. 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
RINCIAN BIAYA ADMINISTRASI PASIEN UMUM RUANG PERAATAN
NO.REG :
IDENTITAS PASIEN :
NAMA PASIEN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
PENANGGUNG JAWAB
NAMA :
UMUR :
ALAMAT:
HUB. DENGAN PASIEN:
TGL MASUK : HARI : JAM :
INDIKASI MASUK a.Rawat lanjut dari IGD
b. Rujukan dari UPTDKES.lain
DIAGNOSA MASUK :
TGL PULANG /KELUAR : HARI : JAM :

INDIKASI PULANG/KELUAR : a. Pulang Paksa 1. Atas permintaan sendiri
2. Atas permintaan keluarga
b. Pulang atas izin Dokter
c. Dirujuk oleh pihak UPTDKES. Sarudu
NO LAMA DIRAWAT (hr) JENIS PELAYANAN BAHAN HABIS PAKAI JML JML BIAYA KET
1 Tindakan perawatan
3 Jasa medis
4 Total
Png.jawab pasien/keluarga Sarudu,

TTD Png,jawab ruang perawatan

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Telpon :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh dan sanggup untuk menanggung semua biaya
perawatan pasien a.n : _____________ dengan sepenuhnya atas seluruh tindakan yang diberikan
oleh pihak UPTD Kesehatan Sarudu kepada pasien yang tersebut namanya diatas
Menyetujui, Sarudu,
Penanggung Jawab Pasien/keluarga Penanggung Jawab R.Perawatan
_____________________________ _______________________

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN PASIEN PULANG
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Alamat :
Telpon :
Tanggal Masuk :
Diagnosa Masuk :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur/Tanggal Lahir :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pasien yang tersebut namanya
diatas dari penjelasan yang diberikan dan saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit yang sedang diderita oleh pasien saat ini, serta tindakan medis yang telah dilakukan dan
kemungkinan paska tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang telah diberikan.
Dan dengan ini mengajukan permohonan untuk pulang atas (keinginan sendiri/persetujuan Dokter).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.
Sarudu,
.Dokter penanggung jawab, Yang membuat pernyataan,
( …………………….. ) (………………………………)
Png.Jawab perawat jaga Saksi
( ………………………. ) ( ………………………………… )
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN :
PERIHAL :Pemberian obat filariasis
Kepada
Yth. Kepala ………………...
Di
Tempat
Dengan Hormat .

melaksanakan kegiatan pemberian obat filariasis diwilayah Desa Sarudu,Desa
Doda,dan Desa Kumasari, Kec Sarudu , Kab Mamuju Utara yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :
Tempat : ruang kelas
Jam : 09:00
terima kasih
Sarudu 2016
EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
NO : / I / 2017/ UPTDK-SRD
LAMPIRAN :
PERIHAL :Penyampaian
Kepada
Yth. Kepala Sekolah ……………………
Di
Tempat
Dengan Hormat .
Dalam rangka menindaklanjuti kegiatan penyuluhan kesehatan yang dilaksanakan pada tahun lalu
tentang anemi gizi pada remaja putri, maka bersama dengan ini kami akan melaksanakan
pemberian kapsul penambah darah pada setiap siswi yang akan diberikan sepanjang tahun dalam
mengatasi anemi gizi pada remaja putri.
Untuk itu kami tetap mengharapkan kerjasama berbagai sektor terutama dari pihak sekolah agar
capaian pelayanan kesehatan utamanya dalam mengatasi masalah anemi gizi pada remaja putri
dapat teratasi.
Sarudu, Januari 2017
EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
Sarudu 2017
Nomor : / I /2017/UPTD-SRD Kepada
Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Diklat Daerah
Perihal : SKP Tahun 2016 Kabupaten Mamuju Utara
Di-
Tempat
Dengan Hormat
Sehubungan dengan permintaan SKP tahun 2016 Pegawai Negeri Sipil UPTD
Kesehatan Sarudu , dengan nama-nama sebagai berikut:
1. Eko Jatmiko, Amd.Kep

2. dr. Fuji Astuti
3. Amriani, SKM
4. Rusniati, S.Farm
5. Miswanto, AMK
6. Sulaeha, SKM
7. Supraworo,AMK
8. Margiani,AMK
9. Hasnawati, A.Md.Kep
10. Basri, A.Md.Kep
11. Asmawati, A.Md.Keb
12. Astuti, Amd.Keb
13. Mariani Pata Saung
Demikian kami sampaikan dan dokumen kepegawaian masing-masing pegawai

terlampir.

Kecamatan Sarudu

NIP. 19720509 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
Sarudu , 15 Mei 2017

Nomor : / V /2017/UPTD-SRD Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Nama Bendahara BOK Di-
UPTD Kesehatan Sarudu Tempat
Dengan Hormat
Dalam rangka kelancaran pelayanan kesehatan di UPTD Kesehatan Sarudu,Maka
dengan ini kami mengajukan Nama Bendahara BOK untuk ditetapkan dalam surat
keputusan kepala Dinas Kesehatan dengan ini nama sebagai berikut :
NO NAMA NIP JABATAN

1 Mariani pata saung 19850330 201409 2 001 Adminitrasi
2 Susanti,Amd.Kep - Perawat
Demkian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Eko Jatmiko Amd.Kep

Nip: 197205091993031003
DINAS KESEHATAN
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NO : / / 2017 / UPTDK-SRD
Nama : dr Fuji astuti
Nip : 19780501 200903 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan Wewenang dalam hal pemeriksaan pasien Ruangan Poli Umum, UGD dan
Perawatan Pada tanggal 21,22, 25 April 2017 kepada :
NO NAMA NIP JABATAN

1 Supraworo,AMK 19820501 200604 1 013 Perawat
2 Miswanto,AMK 19760531 200604 1 008 Perawat
Demikian surat ini atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Sarudu 20 April 2017
Yang Memberi Wewenang
dr.Fuji Astuti
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : / VIII /2017/UPTDK-SRD
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini,kepala UPTDK Sarudu Kecamatan Sarudu Kabupaten Mamuju
Utara,Menerangkan Bahwah:
Nama : Jamli B
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Bulu tambaga Desa Doda Kec Sarudu
Tanggal dan jam Meninggal : 01-08-2017 . jam 05.00 Wita
Alamat tempat meninggal : Desa Doda
Yang bersangkutan tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia disebabkan karna
sakit,pada hari selasa tanggal 1 Agustus 2017 pukul 05:00 wita,Di dusun Bulu Tambaga
berdasarkan surat keterangan kematian dari Desa Doda dengan Nomor surat
140/94/VIII/2017/DSD.
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Sarudu, 23 Agustus 2017

Eko jatmiko,Amd,Kep
NIP. 197205091993031003

Surat 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT IZIN DARI KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sitti Maryam

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Syamsiah Amd,Keb

Untuk Mengetahui Penerimaan Tenaga Pengumpulan Data (ENUMERATOR) Riset Kesehatan

Sarudu,19 Februari 2018

Nama : Syamsiah, Amd. Keb

Demikian surat izin ini kami berikan untuk digunakan seperlunya.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Benar–benar telah lahir di Dusun Desa Kecamatan

Mengetahui, Yang Membuat

EKO JATMIKO,A.Md,Kep .............................

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Kesehatan Sarudu,

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan, yang bersangkutan

Keterangan dr.Hj.Suryanah Mahmud,S.Ked

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal dan dinyatakan :

SURAT KETERANGAN HAMIL

Bidan UPTD Puskesmas Sarudu

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Yang bersangkutan, membutuhkan istirahat selama ( ) hari .

dr.Hj.Suryanah Mahmud, S.Ked

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Yang bersangkutan, membutuhkan istirahat selama ( ) hari .

dr.Hj.Suryanah Mahmud, S.Ked

SURAT RUJUKAN JAMPERSAL

Dari UPTD Kesehtan Sarudu

Teman Sejawat Yth.

Perhatian ! : rujukan ini jangan sampai hilang

SURAT RUJUKAN BALIK

SURAT RUJUKAN UMUM

Dari UPTD Kesehatan Sarudu

Teman Sejawat Yth.

Perhatian ! : rujukan ini jangan sampai hilang

SURAT RUJUKAN BALIK

SURAT SELESAI MASA BAKTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pasangkayu, 31 Maret 2010

Nomor : 800/ 203/III/ 2010/Dinkes Kepada

Memperhatikan surat permohonan Dokter PTT yang bersangkutan, dengan

Nama : dr. Dewi Novrita Rizki

Demikian disampaikan, atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya kami

Pasangkayu, 24 Maret 2010

An. Kepala Dinas Kesehatan

Tembusan disampaikan kepada :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:

dr. Suryanah Mahmud

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sarudu, 20 Juni 2016

Tembusan Kepada Yth. :

Sehubungan dengan pendataan ulang Pegawai Negeri Sipil Secara

Demikian kami sampaikan dan dokumen kepegawaian masing-masing pegawai