Anda di halaman 1dari 48

SURAT IZIN DARI KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sitti Maryam


TTL : Majene,31 desember 1976
Agama : Islam
Pekerjaan :IRT
Alamat : Dusun Sempo Desa Sarudu Kec.Sarudu
Hubungan keluarga :Ibu kandung

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Syamsiah Amd,Keb


TTL : Puare,04 Desember 1992
Agama : Islam
Alamat :Dusun Sempo Desa Sarudu Kec.Sarudu

Untuk Mengetahui Penerimaan Tenaga Pengumpulan Data (ENUMERATOR) Riset Kesehatan


Dasar (RISKEDAS) Tahun 2018 di Pasangkayu.Demikian Surat Izin ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sarudu,19 Februari 2018


Pihak Keluarga

Sitti Maryam
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN SARUDU I KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT IZIN
Nomor : 861/ 03/ II / 2018/ UPT-SRD I

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Kesehatan Sarudu I Kab.Mamuju
Utara, memberi izin kepada:

Nama : Syamsiah, Amd. Keb


NIP :-
Gol/Jabatan :-
Pekerjaan : Honor Sukarela
Tujuan : Kab. Pasangkayu
Maksud : Mengikuti penerimaan tenaga pengumpulan data
( ENUMERATOR ) Riset Kesehatan Dasar
( RISKEDAS ) Tahun 2018

Demikian surat izin ini kami berikan untuk digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di Sarudu
Pada tanggal 19 Februari 2018

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sarudu

EKO JATMIKO.Amd,Kep
NIP. 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : 430/ / / 2017 / UPTDK-SRD

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Dokter / Bidan :
Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Para / anak ke :
Berat badan :
Panjang badan :
Nama Bapak :
Nama Ibu :
Alamat :
Dokter / Bidan penolong :

Benar–benar telah lahir di Dusun Desa Kecamatan


Kabupaten pada tanggal Jam

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya

Mengetahui, Yang Membuat


Kepala UPTD Kesehtan Sarudu Dokter / Bidan

EKO JATMIKO,A.Md,Kep .............................


NIP. 19720509 199303 1 003 Nip
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 430/ / / 2017 / UPTD-SRD

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Kesehatan Sarudu,


menerangkan bahwa:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan, yang bersangkutan


dinyatakan dalam kondisi .... S E H A T ... Surat keterangan ini dibuat untuk
keperluan Kelengkapan adminitrasi , Berlaku dari tanggal ....................................
s/d .................................2017
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sarudu
Pada tanggal :

Dokter pemeriksa

Keterangan dr.Hj.Suryanah Mahmud,S.Ked


1. BB : kg Nip:197711112009042002
2. TB : cm
3. TD : mm/hg
4. Visus :
5. Ishihara :
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 010/ / / 2010 / UPTD-SRD

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. , bertugas di UPTD Puskesmas Sarudu,
menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal dan dinyatakan :
SEHAT/TIDAK SEHAT.
Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diberikan untuk
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Sarudu, 2010

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 010/ / / 2010 / UPTD-SRD

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. , bertugas di UPTD Puskesmas Sarudu,
menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :

Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal dan dinyatakan :


SEHAT/TIDAK SEHAT.
Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diberikan untuk
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Sarudu, 2010

NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT KETERANGAN HAMIL


Nomor : 047/ / / 2016 / UPTDK-SRD

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pelaksana KIA UPTD Keshatan Sarudu
Kecamatan Sarudu Kabupaten Mamuju Utara, menerangkan bahwa:

Nama :

Agama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar hamil
Demikian surat ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sarudu,

Bidan UPTD Puskesmas Sarudu

..........................................
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATANs SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 430/ / / 2017/ UPTDK-SRD

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang bersangkutan, membutuhkan istirahat selama ( ) hari .


Terhitung Mulai Tanggal s/d
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Sarudu, 2017

dr.Hj.Suryanah Mahmud, S.Ked


NIP.197711112009042002

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA


DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 430/ / / 2017 / UPTDK-SRD

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang bersangkutan, membutuhkan istirahat selama ( ) hari .


Terhitung Mulai Tanggal s/d
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Sarudu, 2017

dr.Hj.Suryanah Mahmud, S.Ked


NIP.197711112009042002
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT RUJUKAN JAMPERSAL


Nomor : 441.6/ / / 2017 / UPTDK-SRD

Dari UPTD Kesehtan Sarudu


Kabupaten Mamuju Utara

Kepada Yth. TS :
RSU

Teman Sejawat Yth.


Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut kepada penderita:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. SKTM :
Riwayat penyakit :..........................................................................................................
...........................................................................................................
Diagnosa sementara
...........................................................................................................
:..........................................................................................................
Terapi ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Atas pertolongan TS, kami ucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita
tersebut.
Sarudu,
Yang menerima
(Pihak Rumah Sakit) Pemeriksa

...................................... _____________

Perhatian ! : rujukan ini jangan sampai hilang

SURAT RUJUKAN BALIK


TS Yth.
Mohon konsul lebih lanjut pada penderita
Nama :
Diagnosa :
Tindakan yang dianjurkan:
1. Pengobatan dengan obat :
2. Kontrol kembali ke RS tanggal :
3. Keterangan pengobatan yang diberikan :
a. Penunjang diagnostik :
b. Tindakan pengobatan :
c. Lain-lain :
Tanggal....................................
Dokter Pengirim

.......................................
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT RUJUKAN UMUM


Nomor : 441.6/ / / 2017 / UPTDK-SRD

Dari UPTD Kesehatan Sarudu


Kabupaten Mamuju Utara

Kepada Yth. TS :
RSU

Teman Sejawat Yth.


Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut kepada penderita:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Riwayat penyakit :..........................................................................................................
...........................................................................................................
Diagnosa sementara
...........................................................................................................
:..........................................................................................................
Terapi ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Atas pertolongan TS, kami ucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita
tersebut.
Sarudu,
Yang menerima,
(Pihak Rumah Sakit) Pemeriksa

...................................... ---------------------

Perhatian ! : rujukan ini jangan sampai hilang

SURAT RUJUKAN BALIK


TS Yth.
Mohon konsul lebih lanjut pada penderita
Nama :
Diagnosa :
Tindakan yang dianjurkan:
4. Pengobatan dengan obat :
5. Kontrol kembali ke RS tanggal :
6. Keterangan pengobatan yang diberikan :
d. Penunjang diagnostik :
e. Tindakan pengobatan :
f. Lain-lain :
Tanggal....................................
Dokter Pengirim

.......................................
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Bandeng, No……….Telp………………….Pasangkayu

SURAT SELESAI MASA BAKTI


Nomor : 800 / / III / 2010 / DINKES

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : Hj. Suhaena, SKM
2. NIP : 19580905 198212 2 004
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I/ IV b
4. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mamuju Utara

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Nama : dr. Dewi Novrita Rizki
2. NRPTT : 34.1.0047714
3. Pendidikan : FK ATMAJAYA
4. Jabatan : Dokter Umum PTT Mamuju Utara

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 April 2009 s/d 31 Maret 2010 di
UPTD Kesehatan Sarudu Kecamatan Sarudu Kabupaten Mamuju Utara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Pasangkayu, 31 Maret 2010


KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MAMUJU UTARA

HJ. S U H A E N A, SKM
Pangkat : Pembina Tk. I/ IV b
NIP. 19580905 198212 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Bandeng Pasangkayu, No….. Telp…… Pasangkayu

Nomor : 800/ 203/III/ 2010/Dinkes Kepada


Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Surat Masa Bakti Dokter PTT Propinsi Sulawesi Barat
Di –
Mamuju

Dengan Hormat

Memperhatikan surat permohonan Dokter PTT yang bersangkutan, dengan


ini kami mengharapkan agar kiranya yang bersangkutan dapat dibantu untuk
membuat Surat Masa Bakti Dokter PTT, karena telah menyelesaikan masa tugasnya di
Puskesmas wilayah Kabupaten Mamuju Utara dengan Kriteria Sangat Terpencil per 31
Maret 2010, yang tersebut namanya di bawah ini :

Nama : dr. Dewi Novrita Rizki


NRPTT : 34.1.0047714
Alamat : Puskesmas Sarudu
Dusun Nunu, Kecamatan Sarudu
Kabupaten Mamuju Utara

Demikian disampaikan, atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya kami


mengucapkan terima kasih.

Pasangkayu, 24 Maret 2010

An. Kepala Dinas Kesehatan

Sekretaris

Muallim, SE
NIP. 19600316 198403 1 004

Tembusan disampaikan kepada :


1. Bupati Mamuju Utara
2. Pertinggal
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NOMOR : / I X /2017/UPTDK-SRD

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:


a. Nama : dr.Suryanah Mahmud
b. NIP :197805012009032001
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I/III.d
d. Jabatan : Dokter Umum UPTD Kesehatan Sarudu

Menerangkan bahwa pada hari Wita tanggal alamat Dusun Tabarodea Desa
Dapurang telah memeriksa jenazah :
a. Nama : Jufri
b. Umur : 12- 09 1996
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Kariyawan swasta
f. Alamat Tempat Tinggal : Dusun
g. Tanggal dan jam Meninggal :
h. Alamat tempat meninggal :
i. Tanggal dan jam pemakaman :
j. Persangkaan kematian :

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan mengingat sumpah dan janji waktu
menerima jabatan

Sarudu, 2017
Pejabat Yang Membuat Pernyataan
Dokter Umum UPTD Kesehatan Sarudu

dr. Suryanah Mahmud


NIP. 197805012009032001
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 824 / / VI / 2016 / UPTDK-SRD

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : Eko jatmiko,Amd.Kep
2. NIP : 19720509 199303 1 003
3. Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk I/IIId
4. Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Sarudu Kec. Sarudu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
1. Nama : Margiani, A.MK
2. NIP : 19810313 200604 2 017
3. Gol.Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb
4. Jabatan : Perawat pada UPTD Kesehatan sarudu

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 20 Juni 2016 pada UPTD Kesehatan Sarudu
Kecamatan Sarudu. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Sarudu, 20 Juni 2016


Pejabat Yang Membuat Pernyataan
Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

Eko Jatmiko,Amd.Kep
Pangkat : Penata Tk I/IIId
Nip : 19720509 199303 1003

Tembusan Kepada Yth. :


1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju Utara
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

Sarudu 2016
Nomor : /X/2016/UPTD-SRD Kepada
Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Diklat Daerah
Perihal : Kelengkapan berkas Kabupaten Mamuju Utara
e-PUPNS 2015 Di-
Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pendataan ulang Pegawai Negeri Sipil Secara


Elektronik kami dari UPTD Kesehatan Sarudu telah melakukan input data secara
online dengan daftar nama-nama sebagai berikut:
1. Eko Jatmiko, Amd.Kep
2. Dr. Fuji Astuti
3. Amriani, SKM
4. Rusniati, S.Farm
5. Miswanto, AMK
6. Sulaeha, SKM
7. Supraworo,AMK
8. Basri, Amd.Kep
9. Hasnawati, A.Md.Kep
10. Asmawati, A.Md.Keb
11. Astuti, A.Md.Keb
12. Hajar, A.Md.Kep
13. Mariani Pata Saung
14. Sadliah,Amd.Keb

Demikian kami sampaikan dan dokumen kepegawaian masing-masing pegawai


terlampir.

Kepala UPTD Puskesmas Sarudu


Kecamatan Sarudu

EKO JATMIKO, A.Md.Kep


NIP. 19720509 199303 1 003
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama lengkap : MISWANTO.AMK NIP : 19760531 200603 1 008
2. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi,31-05 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jabatan : Perawat pelaksana lanjutan
7. Pangkat / Gol. Ruang : Panata Muda Tk.I./IIIb
8. Instansi Dept. / Lembaga : UPTD Kesehatan Sarudu/Dinas Kesehatan Kab.Mamuju Utara
9. Masa kerja golongan : 07 Tahun 05 bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2011 dengan gaji pokok sebesar =Rp 2.501.000

11. Alamat / tempat tinggal : Desa Tirtabuana ( SP4 )


Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp………………………….
c. Mempunyai susunan keluarga sebagi berikut (yang ditanggung dalam daftar gaji)

Nama Tanggal
Keterangan
No Isteri/Suami/Anak Pekerjaan
Kelahiran(umur) Pernikahan AK.AT.AA
Tanggungan
1 Hj. Azizah 03-09-1980 7-7-2003 PNS Istri
2 Aisyah Nurul Fatihah 16-4-2004 Pelajar Anak
3 Atika Rahmaniah 17-4-2006 Pelajar Anak
4 Ahmad Zaky al 30-10-2009 Pelajar Anak
Hafidzh
5 Aqila nayra ahza 03-06-2011 anak
Catatan : Diisi yang ditanggung dalam daftar gaji

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI, Sarudu, 20 Agustus 2015

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu Yang Menerangkan

EKO JATMIKO, A,Md,Kep MISWANTO. AMK


NIP.19720509 199303 1 003 Nip. 19760531 200603 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Jl.Trans Sulawesi Desa Sarudu Kec.Sarudu Kab.Mamuju Utara

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / / 2015 / UPTDK-SRD

Dasar : Surat Badan Kepegawaian dan Diklat Daerah Pemerintah Kabupaten Mamuju Utara Nomor :
800/655/IV/2015/BKDD Tanggal 17 April 2015 maka dengan ini :

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

1. Nama : Mariani Pata Saung

2. Nip : 19850330 201409 2 001

3. Pangkat/Golongan : II/a

4. Jabatan : Teknis/Administrasi Lainnya

Untuk : Mengikuti Diklat Prajabatan CPNS Formasi Honorer Kategori II pada

Hari : Senin – Sabtu

Tanggal : 18 – 23 Mei 2015

Tempat : PKP2A II LAN Makassar Jl.Raya Baruga Antang Makassar

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan Di : Sarudu
Pada Tanggal : 16 Mei 2015

Kepala UPTD Puskesmas Sarudu

EKO JATMIKO, A.Md.Kep


NIP. 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

Sarudu, 11 september 2017

Nomor : /IX/2017/UPTDK-SRD Kepada


Perihal : Penyuluhan Yth. ...................................

Di-
Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan program kerja UPTD Kesehatan Sarudu yang
berhubungan dengan sekolah, maka dari itu kami dari pihak kesehatan bermaksud
mengadakan penyuluhan kesehatan bagi siswa SMP serta SMA dan sederjat yang
bertemakan ”Penyuluhan Kusta dan pemeriksaan Kusta ” yang rencananya akan
dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal :
Pukul : 09:00 wita – Selesai
Tempat :
Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP. 19720509 199303 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

NO : / /2017/ UPTDK-SRD

LAMPIRAN :

PERIHAL : Rapat lokakarya Mini( lintas Sektor)

Kepada

Yth. ……………………

Di-

Tempat

Dengan Hormat .

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Rapat lokakarya Mini ( Lintas Sektor) Puskesmas

Sarudu maka disampaikan kepada Bapak/Ibu untuk Mengikuti kegiatan yang dimaksud,Yang

Insyah Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Senin 08 mei 2017

Jam : 09.00 WITA

Tempat : puskemas

Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Sarudu, 2017

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003

Tembusan :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mamju Utara


2. Camat Sarudu
3. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

NO : / / / UPTD KES SRD

LAMPIRAN :

PERIHAL : Refreshing Kader Kesehatan

Kepada

Yth. ……………………

Di

Tempat

Dengan Hormat .

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Refreshing Kader Kesehatan UPTD


Kesehatan Sarudu maka disampaikan kepada Bapak/Ibu untuk Mengikuti kegiatan yang
dimaksud,Yang Insyah Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Sabtu 03 Desember 2016

Jam : 08:00 Wita

Tempat : Kader

Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Sarudu 2016

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
PUSTU TAMMARUNANG
Kec. Duri Poku, Kab. Mamuju Utara

NOTA PEMBELIAN BARANG

N Nama Barang Jumlah Harga


o Satuan Total

1. Kain Pel 1 Buah Rp. 35.000,- Rp. 35.000,-

2. Sapu Ijuk 2 Buah Rp. 30.000,- Rp. 60.000,-

3. Tempat Sampah 2 Buah Rp. 20.000,- Rp. 40.000,-

T O T A L Rp. 135.000,-
( Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah )

Sarudu, 1 Juni 2010


Mengetahui,

Pemilik Toko Penerima Barang


Kepala Pustu Tammarunang

( M. R I Y A D ) (USMAN)
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
PUSTU TAMMARUNANG
Kec. Duri Poku, Kab. Mamuju Utara

SURAT PENGANTAR
NO: / PST-TMR/ / 2011

No Uraian Banyaknya Keterangan

Laporan Bulanan

1 2 3 4

1. Laporan Penyakit 1 Rangkap Dikirim dengan

2. Laporan Obat 1 Rangkap hormat untuk

3. Laporan Gizi, KIA, 1 Rangkap di ketahui

PKM, Imunisasi

4. Laporan PWS KIA 1 Rangkap

5. Daftar Hadir 1 Rangkap

Tammarunang, ………………………..2011

Ka. Pustu Tammarunang

USMAN
Nip 19730301 199804 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

NO : / / / UPTD KES SRD

LAMPIRAN :

PERIHAL :Puskesmas keliling

Kepada

Yth. Kepala Desa Doda


Di

Tempat

Dengan Hormat .

Sehubungan dengan program kerja Puskesmas Sarudu dalam rangka meningkatkan


jangkauan pelayanan maka kami dari pihak puskesmas sarudu bermaksud
melaksanakan kegiatan puskesmas keliling diwilayah Desa Doda, Kec Sarudu , Kab
Mamuju Utara yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Setiap jadwal posyandu ( tgl 18)

Tempat : posyandu ( Talampe )


Jam : 09:00
Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih

Sarudu Juni 2015


Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

NO : / VIII / 2017 / UPTD KES SRD

LAMPIRAN :

PERIHAL : BIAS

Kepada Yth,

Kepala ………………………..
Di-

Tempat

Dengan Hormat .

Dalam rangka pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS ) Sekolah Dasar,
maka kami petugas kesehatan Puskesmas Sarudu mengharapkan kerja sama dari
bapak/ibu untuk membantu kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan tersebut, yang
insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : /
Tempat : Ruang Kelas I,

Jam : 08:30
Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sarudu, 2017

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO, Amd.Kep


NIP.19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

NO : / XI / 2014 / UPTD KES SRD

LAMPIRAN :

PERIHAL : SDIDTK

Kepada Yth,

Kepala Sekolah ……………….

Di-

Tempat

Dengan Hormat .

Dalam rangka pelaksanaan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh


Kembang Anak ( SDIDTK ) Sekolah Paut,TK, dan RA maka kami petugas
kesehatan Puskesmas Sarudu mengharapkan kerja sama dari bapak/ibu untuk
membantu kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan tersebut, yang insya Allah akan
dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : / November 2014


Tempat : Ruang Kelas

Jam : 09:00

Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sarudu, November 2014

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO, Amd.Kep


NIP.19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN

Alamat : Jl.Trans Sulawesi Kompleks Kantor Bupati Mamuju Utara No…Pasangkayu

Pasangkayu, April 2015

Nomor : 800/ /IV/2015/DINKES Kepada


Lampiran :- Yth. Kepala BKDD
Perihal : Rekomendasi Persetujuan Kab. Mamuju Utara
Titip Kerja di Kab.Takalar di-
Tempat

Berdasarkan Permohonan Pindah/Titip Kerja dari Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya
dibawah ini :
Nama : Sadliah, A,Md.Keb
Nip : 19840302 200903 2 002
Pangkat : Penata Muda, III/a
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan Pelaksana lanjutan
Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan untuk diproses perpindahan titip kerja pegawai yang
namanya tercantum diatas berdasarkan alasan bahwa untuk mengikuti suami yang bertugas sebagai anggota
Kepolisian di Kabupaten Takalar.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya,atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

MENGETAHUI

KEPALA DINAS KESEHATAN


KAB.MAMUJU UTARA

dr. H.MUH.ALIEF SATRIA L


Pangkat : Pembina Tk.1, IV/b
NIP. 19660403 200012 1 004
Perihal: Permohonan Titipan Kerja Pasangkayu, April 2015

Kepada
Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB.MAMUJU UTARA
Di-
Pasangkayu
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SADLIAH, A.Md.Keb
Nip : 19840302 200903 2 002
Golongan : Penata Muda III/a
Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Sarudu Kecamatan Sarudu Kabupaten Mamuju Utara

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya saya dapat diizinkan Titip Kerja di
Lingkup Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Takalar Provinsi Sulawesi Selatan.

Adapun alasan saya untuk Titip Kerja di Lingkup Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Takalar Provinsi
Sulawesi Selatan untuk mengikuti suami yang bertugas sebagai Anggota Kepolisian di Polres Takalar.

Sebagai pertimbangan Bapak, saya lampirkan bahan kelengkapan sebagai berikut :


1. Foto copy SK CPNS (Dilegalisir)
2. Foto copy SK PNS/SK Terakhir (Dilegalisir)
3. Foto copy DP3 2013 dan 2014
4. Foto copy Surat Telegram Mutasi suami (Dilegalisir Kabag Sumda Polres Takalar)
5. Foto copy Surat Perintah atau surat pembebasan tugas dari Polres Mamuju Utara
untuk menghadap di Polres Takalar.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas pertimbangan dan kebijakan bapak saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya

SADLIAH, A.Md.Keb
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

NO : / / / UPTD KES SRD

LAMPIRAN :

PERIHAL :Puskesmas keliling

Kepada
Yth. Kepala Desa Sarudu

Di

Tempat

Dengan Hormat .
Sehubungan dengan program kerja Puskesmas Sarudu dalam rangka meningkatkan
jangkauan pelayanan maka kami dari pihak puskesmas sarudu bermaksud
melaksanakan kegiatan puskesmas keliling diwilayah Desa Sarudu, Kec Sarudu ,
Kab Mamuju Utara yang Insya Allah akan dilaksanakan pa
Hari/Tanggal : Setiap jadwal posyandu ( tgl ,9,13,)

Tempat : posyandu

Jam : 09:00

Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima

Sarudu 2016

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

NO : / / / UPTD KES SRD

LAMPIRAN :

PERIHAL :Puskesmas keliling

Kepada

Yth. Kepala Desa Kumasari

Di

Tempat

Dengan Hormat .

Sehubungan dengan program kerja Puskesmas Sarudu dalam rangka meningkatkan


jangkauan pelayanan maka kami dari pihak puskesmas sarudu bermaksud
melaksanakan kegiatan puskesmas keliling diwilayah Desa Kumasari, Kec Sarudu ,
Kab Mamuju Utara yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Setiap jadwal posyandu ( tgl 15,16,19 )

Tempat : posyandu

Jam : 09:00

Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih

Sarudu 2016

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

NO : / VIII / 2017 / UPTD KES SRD

LAMPIRAN :

PERIHAL : PENJARINGAN

Kepada Yth,

Kepala ………………………..
Di-

Tempat

Dengan Hormat .

Dalam rangka pelaksanaan Penjaringan anak sekolah (SD/MI,SMP/MTS dan


SMU/MA, maka kami petugas kesehatan Puskesmas Sarudu mengharapkan kerja
sama dari bapak/ibu untuk membantu kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut, yang insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : /

Tempat : Ruang Kelas I


Jam : 09:00
Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sarudu, 2017

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO, Amd.Kep


NIP.19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

NO : / IX / 2015 / UPTD KES SRD

LAMPIRAN :

PERIHAL : DOKTER KECIL

Kepada Yth,

Kepala ………………………..
Di-

Tempat

Dengan Hormat .

Dalam rangka pelaksanaan Bimbingan tehnik dan Pembinaan dokter kecil


Sekolah dasar, maka kami petugas kesehatan Puskesmas Sarudu mengharapkan
kerja sama dari bapak/ibu untuk membantu kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut, yang insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : /

Tempat : Ruang Kelas

Jam : 09:00
Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kas

Sarudu, 2015

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO, Amd.Kep


NIP.19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

NO : / / / UPTD KES SRD

LAMPIRAN :

PERIHAL :Pemberian obat filariasis

Kepada

Yth. Kepala ………………...


Di

Tempat

Dengan Hormat .

Sehubungan dengan program kerja Puskesmas Sarudu dalam rangka meningkatkan


jangkauan pelayanan maka kami dari pihak puskesmas sarudu bermaksud
melaksanakan kegiatan pemberian obat filariasis diwilayah Desa Sarudu,Desa
Doda,dan Desa Kumasari, Kec Sarudu , Kab Mamuju Utara yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : jadwal posyandu

Tempat : posyandu

Jam : 09:00

Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih

Sarudu 2015

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur/Tanggal lahir :
Alamat :
Telpon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai seorang orang Tua / Suami /Istri
/Wali dari

Nama :
Umur/Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
………………………………………………………………………………………………………
….......................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan ,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan

Dokter pelaksana, Yang membuat pernyataan,

( …………………….. ) (………………………………)

Paramedis Saksi

( ………………………. ) ( ………………………………… )
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT PENGANTAR CUTI


Nomor : 861 / / VII / 2017 / UPTDK-SRD

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Sarudu, Kab.Mamuju
Utara, memberi pengantar cuti kepada:

Nama : Mariani Pata Saung


NIP : 19850330 201409 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Muda / IIa
Pekerjaan : PNS
Tujuan : Belanda
Tgl Berangkat : 15 September 2017
Tgl Kembali : 02 Oktober 2017
Maksud : Acara keluarga

Demikian surat pengantar cuti ini kami berikan untuk digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di Sarudu
Pada tanggal 31 Juli 2017

Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO, Amd.Kep


NIP. 19720509 199303 1 003
JADWAL PUSKESMAS KELILING ( PUSKEL )

1) Tinangguli ( posyandu tgl 6 )


- Supraworo
- Miswanto
- Julianti
- Honorer yang jaga pagi ( 1 orang )

2) Doda (posyandu tgl 14 )


- Basri
- Miswanto
- Harisa
- Honorer jaga pagi ( 1 orang )

3) Kumasari ( posyandu tgl 16 )


- Supraworo
- Basri
- Fatima
- Honorer jaga pagi ( 1 Orang )

4) Talampe ( posyandu tgl 20 )


- Supraworo
- Miswanto
- Satna
- Honorer jaga pagi ( 1 orang )

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

Eko Jatmiko,Amd.kep
Nip 1972050919930310031
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

Nomor : / V / 2016 / UPTD-SRD Kepada Yth,


Lampiran : 1 Berkas Kepala Badan Kepegawaian
Perihal : Kelengkapan Berkas Diklat Daerah Kab.Mamuju Utara
CPNS K2 menjadi PNS Di -
Tempat

Dengan Hormat

Kami dari UPTD Kesehatan Sarudu mengirimkan berkas pengangkatan CPNS K2


menjadi PNS sebanyak 1 berkas dengan daftar nama sebagai berikut :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL Ket

1 Mariani Pata Saung 19850330 201409 2 001 Pengatur Muda/IIa

Demikian surat pengantar ini kami buat sebagai bahan laporan.

Sarudu, 22 Mei 2016


Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sarudu

EKO JATMIKO, A.Md.Kep


NIP. 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

NO : / VIII / 2016 / UPTD KES SRD

LAMPIRAN :

PERIHAL : CAMPAK

Kepada Yth,

Kepala ………………………..

Di-

Tempat

Dengan Hormat .
Dalam rangka pelaksanaan Imunisasi CAMPAK ( Umur 9 bulan sampai dengan
umur 5 tahun), maka kami petugas kesehatan Puskesmas Sarudu mengharapkan
kerja sama dari bapak/ibu untuk membantu kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut, yang insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Setiap jadwal posyandu

Tempat : Posyandu

Jam : 09:00

Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sarudu, 2016

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO, Amd.Kep


NIP.19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT PENGANTAR

NO : / / XI / UPTD KES SRD


LAMPIRAN :
PERIHAL :Penyampaian

Kepada
Yth.

Di

Tempat

Dengan Hormat .
Sehubungan dengan program kerja Puskesmas Sarudu yang rutin dilaksanakan
diposyandu setiap bulannya sudah mengalami peningkatan untuk itu kami tetap
mengharapkan kerjasama berbagai sektor agar capaian pelayanan kesehatan
utamanya pelayanan bayi dan balita mencapai target ( data terlampir).

Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih

Sarudu, September 2016


Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

Sarudu 2017
Nomor : /X/2017/UPTD-SRD Kepada
Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan
Perihal : Usulan permintaan karsu dan karis Kabupaten Mamuju Utara
Di-
Tempat

Dengan Hormat

Dengan ini kami kirimkan usulan permintaan kartu Istri( Karis ) atas nama :

NO Nama Suami Nama Istri UNIT KERJA


1 Irman,B.A.Md.Kep Nurkamilah, AMAK UPTD Kesehatan Sarudu
198610072011011002

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih dan
dokumen pegawai terlampir.

Kepala UPTD Puskesmas Sarudu


Kecamatan Sarudu

EKO JATMIKO, S.Kep


NIP. 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

RINCIAN BIAYA ADMINISTRASI PASIEN UMUM RUANG PERAATAN

NO.REG :
IDENTITAS PASIEN :
NAMA PASIEN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

PENANGGUNG JAWAB
NAMA :
UMUR :
ALAMAT:
HUB. DENGAN PASIEN:
TGL MASUK : HARI : JAM :
INDIKASI MASUK a.Rawat lanjut dari IGD
b. Rujukan dari UPTDKES.lain
DIAGNOSA MASUK :

TGL PULANG /KELUAR : HARI : JAM :


INDIKASI PULANG/KELUAR : a. Pulang Paksa 1. Atas permintaan sendiri
2. Atas permintaan keluarga
b. Pulang atas izin Dokter
c. Dirujuk oleh pihak UPTDKES. Sarudu

NO LAMA DIRAWAT (hr) JENIS PELAYANAN BAHAN HABIS PAKAI JML JML BIAYA KET
1 Tindakan perawatan

3 Jasa medis

4 Total

Png.jawab pasien/keluarga Sarudu,


TTD Png,jawab ruang perawatan

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA


DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur/Tanggal lahir :
Alamat :
Telpon :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh dan sanggup untuk menanggung semua biaya
perawatan pasien a.n : _____________ dengan sepenuhnya atas seluruh tindakan yang diberikan
oleh pihak UPTD Kesehatan Sarudu kepada pasien yang tersebut namanya diatas

Menyetujui, Sarudu,

Penanggung Jawab Pasien/keluarga Penanggung Jawab R.Perawatan

_____________________________ _______________________

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA


DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT PERNYATAAN PASIEN PULANG

IDENTITAS PASIEN

Nama :
Umur/Tanggal lahir :
Alamat :
Telpon :
Tanggal Masuk :
Diagnosa Masuk :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :
Umur/Tanggal Lahir :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pasien yang tersebut namanya
diatas dari penjelasan yang diberikan dan saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit yang sedang diderita oleh pasien saat ini, serta tindakan medis yang telah dilakukan dan
kemungkinan paska tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang telah diberikan.
Dan dengan ini mengajukan permohonan untuk pulang atas (keinginan sendiri/persetujuan Dokter).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Sarudu,

.Dokter penanggung jawab, Yang membuat pernyataan,

( …………………….. ) (………………………………)

Png.Jawab perawat jaga Saksi

( ………………………. ) ( ………………………………… )
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

NO : / / / UPTD KES SRD

LAMPIRAN :

PERIHAL :Pemberian obat filariasis

Kepada
Yth. Kepala ………………...

Di

Tempat

Dengan Hormat .

Sehubungan dengan program kerja Puskesmas Sarudu dalam rangka meningkatkan


jangkauan pelayanan maka kami dari pihak puskesmas sarudu bermaksud
melaksanakan kegiatan pemberian obat filariasis diwilayah Desa Sarudu,Desa
Doda,dan Desa Kumasari, Kec Sarudu , Kab Mamuju Utara yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal :
Tempat : ruang kelas

Jam : 09:00

Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih

Sarudu 2016

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT PENGANTAR

NO : / I / 2017/ UPTDK-SRD
LAMPIRAN :
PERIHAL :Penyampaian

Kepada
Yth. Kepala Sekolah ……………………
Di

Tempat
Dengan Hormat .

Dalam rangka menindaklanjuti kegiatan penyuluhan kesehatan yang dilaksanakan pada tahun lalu
tentang anemi gizi pada remaja putri, maka bersama dengan ini kami akan melaksanakan
pemberian kapsul penambah darah pada setiap siswi yang akan diberikan sepanjang tahun dalam
mengatasi anemi gizi pada remaja putri.

Untuk itu kami tetap mengharapkan kerjasama berbagai sektor terutama dari pihak sekolah agar
capaian pelayanan kesehatan utamanya dalam mengatasi masalah anemi gizi pada remaja putri
dapat teratasi.

Demikian yang kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Sarudu, Januari 2017

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

EKO JATMIKO,Amd.Kep
NIP: 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

Sarudu 2017
Nomor : / I /2017/UPTD-SRD Kepada
Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Diklat Daerah
Perihal : SKP Tahun 2016 Kabupaten Mamuju Utara
Di-
Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan permintaan SKP tahun 2016 Pegawai Negeri Sipil UPTD
Kesehatan Sarudu , dengan nama-nama sebagai berikut:

1. Eko Jatmiko, Amd.Kep


2. dr. Fuji Astuti
3. Amriani, SKM
4. Rusniati, S.Farm
5. Miswanto, AMK
6. Sulaeha, SKM
7. Supraworo,AMK
8. Margiani,AMK
9. Hasnawati, A.Md.Kep
10. Basri, A.Md.Kep
11. Asmawati, A.Md.Keb
12. Astuti, Amd.Keb
13. Mariani Pata Saung

Demikian kami sampaikan dan dokumen kepegawaian masing-masing pegawai


terlampir.

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu


Kecamatan Sarudu

EKO JATMIKO, A.Md.Kep


NIP. 19720509 199303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

Sarudu , 15 Mei 2017


Nomor : / V /2017/UPTD-SRD Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mamuju Utara
Perihal : Usulan Nama Bendahara BOK Di-
UPTD Kesehatan Sarudu Tempat

Dengan Hormat
Dalam rangka kelancaran pelayanan kesehatan di UPTD Kesehatan Sarudu,Maka
dengan ini kami mengajukan Nama Bendahara BOK untuk ditetapkan dalam surat
keputusan kepala Dinas Kesehatan dengan ini nama sebagai berikut :

NO NAMA NIP JABATAN


1 Mariani pata saung 19850330 201409 2 001 Adminitrasi

2 Susanti,Amd.Kep - Perawat

Demkian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

Eko Jatmiko Amd.Kep


Nip: 197205091993031003
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG


NO : / / 2017 / UPTDK-SRD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Fuji astuti

Nip : 19780501 200903 2 001

Jabatan : Dokter Umum

Melimpahkan Wewenang dalam hal pemeriksaan pasien Ruangan Poli Umum, UGD dan
Perawatan Pada tanggal 21,22, 25 April 2017 kepada :

NO NAMA NIP JABATAN


1 Supraworo,AMK 19820501 200604 1 013 Perawat
2 Miswanto,AMK 19760531 200604 1 008 Perawat

Demikian surat ini atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sarudu 20 April 2017

Yang Memberi Wewenang

dr.Fuji Astuti
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NOMOR : / VIII /2017/UPTDK-SRD

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini,kepala UPTDK Sarudu Kecamatan Sarudu Kabupaten Mamuju
Utara,Menerangkan Bahwah:

Nama : Jamli B
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Bulu tambaga Desa Doda Kec Sarudu
Tanggal dan jam Meninggal : 01-08-2017 . jam 05.00 Wita
Alamat tempat meninggal : Desa Doda

Yang bersangkutan tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia disebabkan karna
sakit,pada hari selasa tanggal 1 Agustus 2017 pukul 05:00 wita,Di dusun Bulu Tambaga
berdasarkan surat keterangan kematian dari Desa Doda dengan Nomor surat
140/94/VIII/2017/DSD.

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Sarudu, 23 Agustus 2017


Pejabat Yang Membuat Pernyataan
Kepala UPTD Kesehatan Sarudu

Eko jatmiko,Amd,Kep
NIP. 197205091993031003