FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI TENAGA KERJA

Beri tanda ( V ) yang sesuai

A . DATA ASOSIASI
1 . JENIS V KEAHLIAN KETERAMPILAN
2 . NAMA ASOSIASI PROFESI IATPI NOMOR KODE ASOSIASI

B . DATA TENAGA TEKNIK

1 . NAMA TENAGA TEKNIK (tanpa gelar)
2 . TEMPAT & TGL,BLN,THN LAHIR
JALAN
KELURAHAN
KECAMATAN
KOTA/KABUPATEN
PROVINSI
KODE POS
NOMOR KARTU TANDA PENDUDUK
LAMPIRKAN BUKTI YANG BERLAKU
3 . RIWAYAT PENDIDIKAN
KOTA PENDIDIKAN THN LULUS NOMOR IJAZAH
SD
SMP
SMU
D3
S1
S2
S3
LAMPIRKAN IJAZAH TERKAIT
4 . SPESIALISASI
NAMA SEKOLAH/PT JURUSAN/FAKULTAS/KEAHLIAN
SMU/STM
D3
S1
S2
S3
LAMPIRKAN IJAZAH TERKAIT
5 . KURSUS YANG DIIKUTI (apabila tidak cukup, mohon membuat sendiri)
NAMA KURSUS TAHUN KOTA TEMPAT KURSUS NOMOR SERTIFIKAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hal: 1 dari 3
 8.
9.
10 .
LAMPIRKAN SERTIFIKAT YANG TERKAIT
6 . NAMA PERUSAHAAN TEMPAT BEKERJA (bagi mereka yang tidak bekerja di proyek)
PERUSAHAAN JENIS USAHA TAHUN DOMISILI PERUSAHAAN JABATAN DALAM PERUSAHAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .
CATATAN : JENIS USAHA --------------> 1. PERENCANA/PENGAWAS 2. PELAKSANA

PERUSAHAAN TAHUN KASIFIKASI KUALIFIKASI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .

7 . PENGALAMAN KERJA DI PROYEK (bagi mereka yang bekerja di proyek)

NAMA PROYEK LOKASI KOTA/KAB. MULAI (BLN,TAHUN) SELESAI (BLN,TAHUN)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .

JABATAN NILAI PROYEK

1.
2.
3.
4.

Hal: 2 dari 3
 5.
6.
7.
8.
9.
10.
. LANJUTAN -------------------->
. LAMPIRKAN BUKTI YANG BERLAKU

C . DATA REGISTRASI
1 . PROVINSI TEMPAT REGISTRASI
2 . BIDANG YANG DI MINTA A
S
M
E
T
3 . SUB BIDANG YANG DI MINTA TEKNIK LINGKUNGAN
4 . KODE SUB BIDANG AT 100
5 . KUALIFIKASI U I
Ma II
Mu III
T
6 . TAHUN REGISTRASI
7 . NOMOR REGISTRASI (DIISISI OLEH LPJKN)

KETUA BADAN SERTIFIKASI ASOSIASI …………………., …………….., 200…

IKATAN AHLI TEKNIK PENYEHATAN DAN TEKNIK
APLIKAN
LINGKUNGAN INDONESIA

(IR. NOVIAN IMAMSJAH ROESLI, StMR) (---------------------------------------------)

nama jelas

Hal: 3 dari 3