Formulir Pendaftaran

KEJUARAAN RENANG PELAJAR BULANAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2017

Kolam Renang Gelanggang Olahraga Bulungan, Jl. Kyai Maja Blok F, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

Nama Sekolah : INDONESIA STAR AQUATIC

Alamat : JALAN OTTO ISKANDAR DINATA GELANGGANG REMAJA JAKARTA TIMUR
Telp :

SEKOLAH
Gaya Kaki Gaya Gaya Kupu -
Bebas Gaya Bebas Gaya Dada Gaya Punggung Kupu
Putr Kelomp
No a/ ok Jarak 25 m 25 m 50 m 25 m 50 m 25 m 50 m 50 m
Nama Putr Pelajar
i Tgl, Lahir
1 ASIYAH HAMAMAH QUDSIYAH PI B 14/5/2011 NT SDIT AL-KHAIRAAT
2 NISA KIREI PRAHITA PI B 21/3/2011 24.81 NT SDIT HIDAYATULLAH
3 DEANDRA JAVAS PA B 26/3/2011 NT SDN KALIBATA 11 JAKARTA
FATHURROKHMAN
4 PATRICK PRADIPTA DJATI SATRYA PA B 26/2/2011 NT SD ASISI TEBET
KUNTORO
5 LOUIS JOSE DARIO ROMERO PA B 20/4/2010 25.77 23.48 GANDHI SCHOOL ANCOL
6 ETHAN NARA KHALEED ELIANDRA PA C 1/5/2009 15.63 24.78 SDN 12 PAGI
RAWAMANGUN
7 GABRIEL ERCIYA PA C 3/5/2008 NT NT SDK 8 PENABUR JAKARTA
8 M. FIRAAS RIZQULAAH PA C 24/1/2009 NT NT SD AL AZHAR 20
9 M. SULTHAN PUTRA INSTA PA C 18/7/2009 NT NT SD MUHAMMADIYAH 24
RAWAMANGUN
10 AHMAD RIDWAN FIRMANSYAH PA C 24/7/2008 NT NT SDN RAWABUNGA 12
PAGI
11 SHAUFA KEZIA PI C 17/6/2008 NT NT SDN RAWABUNGA 11
PAGI
12 MARYAM HAMAMAH PI C 3/9/2008 NT NT SDIT AL-KHAIRAAT
MUTHMAINNAH
15 LUCKY WIJAYA PA C 29/4/2008 15.27 19.64 SDK 8 PENABUR
16 NICHOLAS BENJAMIN PA C 11/1/2009 NT NT SD STRADA VAN LITH II
NAYOTTAMA KUMORO
17 FADHIL HAMZAH SAPUTRA PA C 16/11/2007 14.58 20.15 SDN 06 CIPINANG ELOK
18 ADINDA HASNA THARAA PI C 18/11/2008 16.50 30.15 SDN 05 PONDOK KELAPA
19 ODRIANOV CAHYA DIVINSAR PA C 10/11/2007 22.24 23.24 SDS ANGKASA 9 HALIM
20 REZABAKTI MULIA PA C 28/5/2008 20.34 SDN KEBON BARU 03 PAGI
21 NUNKI NAURAH PUTRI RIYANTI PI C 11/6/2008 17 28 24.20 SDS ANGKASA 4 HALIM
22 NASHVILLE DHIRAR ELIANDRA PA D 9/2/2007 31.62 47.89 20.57 SDN 12 PAGI
RAWAMANGUN
23 M. FADHIL AMMAR PA D 19/12/2006 31.34 41.14 18.60 SDN PINANG RANTI 05
24 FARRAS SETIAWAN PA D 18/1/2007 NT NT NT SDN CIDENG 02 PAGI
25 MEILINDA MARIA PI D 4/5/2006 33.81 47.58 20.03 SDS BUDHAYA ST.
AGUSTINUS II
26 JIHAN HAFIZAH PUTRI INSTA PI D 18/12/2007 NT NT NT SD MUHAMMADIYAH 24
RAWAMANGUN
27 ANDHIKA SUROSO PA D 7/5/2006 33.12 NT NT SDN CAWANG 10 PAGI
28 RAFIDAH DEDINTA PI D 6/2/2007 NT NT NT SDN RAWABUNGAN 12
PAGI
29 NI LUH AYU MAHENDRI PI D 16/5/2007 32.91 43.46 NT SDS KARTIKA 8-2
30 GHAISAN BAZIL PA D 22/5/2007 32.50 54.46 19.73 SDN 05 PONDOK KELAPA
31 ANNISA YUAN PI D 3/4/2007 43.09 53.09 NT SDN CIPINANG BESAR
SELATAN 07 PAGI
32 BENEDICTA RURIKO PI E 15/5/2005 NT NT ST. VICENTIUS
33 DANIEL NAMORA HASIHOLAN PA E 2/11/2005 NT NT SMPN 27 JAKARTA
BUTAR-BUTAR
34 MUHAMMAD KEYTORA ALIFADIL PA E 24/8/2005 31.29 40.20 GANDHI MEMORIAL
INTERNATIONAL SCHOOL
35 RESHA MARDIANNA PI E 30/3/2004 NT NT SMPN 92 JAKARTA
36 M. ARSAL T.A PA E 12/4/2005 26.75 29.71 SMPN 255 JAKARTA
37 ZAHRA ANZELINE RAHMA PI E 9/5/2005 NT NT SMPN 51 JAKARTA
38 FAHNY DEA R.W. PI E 22/10/2005 48,36 41.37 MTSN 21 JAKARTA
39 RATIH DWI NUGRAHANI PI E 1/8/2004 NT NT SMPN 4 JAKARTA
40 MUHAMMAD ADIRA PA E 22/12/2004 43.60 1.03.34 SMPN 52 JAKARTA
Catatan: - Mohon di isi dengan lengkap
- Kelompok Pelajar disesuaikan dengan yang tertera pada Petunjuk Pelaksanaan
(Formulir dapat diperbanyak sesuai kebutuhan)

Contact Person Guru/Pelatih

Nama :
No. Handphone :
Alamat E-mail : ( )